Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Препарат (хумегон, пергонал, меногон) назначают с 3—5-го дня менструального цикла. Начальную дозу подбирают индивидуально, в зависимости от исходных гормональных характеристик: при содержании эстрадиола равного 50—70 нмоль/л — по 2 ампулы в день, 30-50 нмоль/л — по 3 ампулы в день, менее 30 нмоль/л — по 4 ампулы в день. Суточную дозу вводят одномоментно внутримышечно в одно и то же время.
Каждый цикл стимуляции проводится под тщательным клинико-лабораторным контролем. Обязательно ежедневное измерение базальной температуры. Перед началом стимуляции производят УЗИ матки и яичников, определяют уровень эстрадиола. Через 5—7 дней после начала лечения (латентная фаза фолликулогенеза) УЗИ повторяют, определяют цервикальное число, уровень эстрадиола в динамике. При увеличении цервикального числа до 5—6 баллов, появлении в яичниках фолликулов диаметром около 10 мм,
137
Глава 7. Бесплодный брак и современные репродуктивные технологии
росте эндометрия (М-эхо) до 5 мм выбранная доза препарата считается адекватной и продолжается его введение в той же дозе. При отсутствии реакции со стороны яичников дозу увеличивают на 1-2 ампулы. Далее повторно УЗИ, определение цервикального числа проводятся через день. Фолликулогенез считается адекватным (фаза активного фолликулогенеза) при росте фолликула на 2 мм за сутки, увеличении цервикального числа на 2 балла. В этом случае дозу препарата не меняют. При слишком быстром росте показателей она может быть снижена на одну ампулу. Фаза активного фолликулогенеза длится обычно
4—5 дней и заканчивается к 10—12-му дню после начала стимуляции.
При достижении размера доминантного фолликула равного 18—20 мм контрольный осмотр и УЗИ проводят ежедневно; дозу вводимого препарата можно уменьшить, так как зрелые фолликулы имеют способность к самостоятельному росту. При достижении цервикального числа
10—12 баллов, толщины эндометрия — 10—12 мм введение препарата прекращают и через сутки после последней инъекции вводят овуляторную дозу хорионического гонадотропина (прегнил, профази, хорагон) 10 тыс. ЕД внутримышечно однократно; рекомендуется коитус в течение последующих 24—72 ч. Контрольный осмотр производят через 48—72 ч после введения ХГ для констатации овуляции. Признаки овуляции: УЗИ — уменьшение размеров доминантного фолликула или его исчезновение, нечеткость контуров, появление внутри фолликула дополнительной эхоструктуры (сгусток крови), появление жидкости в позадиматочном пространстве. Происходит также уменьшение цервикального числа и подъем базальной температуры. Как правило, во вторую фазу менструального цикла назначают дюфастон по 1 таблетке (10 мг) в день.
Если после введения овуляторной дозы ХГ через 48—72 ч признаки овуляции, описанные выше, отсутствуют, в яичниках продолжает визуализироваться доминантный фолликул, цервикальное число остается высоким — возможно повторное введение 10 тыс. ЕД препарата с последующим осмотром через 48 ч. Ведение лютеиновой фазы аналогично описанному выше.
На 14—16-й день подъема базальной температуры (не ранее 7 дней после последней поддерживающей дозы ХГ) определяют концентрацию (3-субъединицы ХГ в сыворотке крови для диа-
гностики беременности. При положительной реакции констатируют беременность, продолжают введение гестагенов. На 20—21-й день подъема базальной температуры проводят УЗИ, при котором возможно диагностировать плодное яйцо в полости матки. При его отсутствии через 5—
7 дней проводят повторное УЗИ и определение [3-субъединицы ХГ в сыворотке крови. Учитывая, что индуцированная беременность относится к группе высокого риска невынашивания, ведение таких больных проводится в специализированном лечебном учреждении под тщательным наблюдением.
При отрицательной реакции (отсутствие беременности), дожидаются менструальноподобной реакции. На 3—5-й день проводят УЗИ и решают вопрос о возможности проведения повторного курса стимуляции овуляции (при отсутствии кист яичников) обычно теми же дозами менопаузального гонадотропина, что и в первом цикле, если доза была адекватной. Стимуляция овуляции проводится не более 3-х циклов подряд. При наличии кист более 15 мм в диаметре показано назначение комбинированных монофазных эстроген-гестагенных препаратов (марвелон, фемоден) в течение 1-2 циклов. При исчезновении кист проводится повторная стимуляция овуляция. Отсутствие беременности, несмотря на многократные циклы стимуляции овуляции при адекватном фолликулогенезе и полноценной овуляции, заставляет более тщательно искать дополнительные факторы бесплодия.
В ряде случаев, когда увеличение дозы менопаузального гонадотропина до 5—6 ампул в день не приводит к активному фолликулогенезу (нет роста фолликулов, цервикальное число менее
5 баллов), введение препарата продолжается не более 10-12 дней после начала стимуляции; при отсутствии положительной динамики лечение прекращают. В этом случае проводят дополнительное гормональное исследование, подготовительную терапию с учетом выявленных нарушений и ставят вопрос о донорстве яйцеклетки и суррогатном материнстве.
