Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Повторное серийное ультразвуковое обследование — наиболее информативный метод, позволяющий определить, как развинается ребенок с гастрошизисом, хотя ни размеры дефекта брюш-
ной стенки, ни характер эвентировинных органов, ни длительность воздействия на них амниотиче-ской жидкости, не дают возможности уверенно прогнозировать исход.2* Тем не менее расширение петель тонкой кишки и утолщение их стенки говорят о более тяжелом в прогностическом плане поражении кишечника и более неблагоприятном клиническом исходе. Если принять во внимание это положение, то у пациентов группы высокого риска, имеющих указанные изменения, может быть предпринято преждевременное родоразрешение.
Родоразрешение. По данным отдельных публикаций, рост выживаемости детей с омфалоцеле/ гастрошизисом связан отчасти с введением в практику выборочного родоразрешеиия кесаревым сечением, которое производится лишь в тех случаях, когда на основании ультразвукового исследования можно с уверенностью говорить о завершении «созревании» легких плода.27 Однако большинство авторов не отмечают снижения частоты осложнений и уменьшения летальности при родоразреше-нни кесаревым сечением.2*-30 Как это ни странно, но вагинальные роды, по-видимому, менее травматичны лля этих пациентов.
Прогноз при омфалоцеле хуже, чем при гастро-шизисе, но при обоих пороках мало зависит от антенатальной диагностики и способа родоразрешеиия.
Лечение. Антенатальная диагностика позволяет оптимально подготовиться к рождению детей с дефектами брюшной стенки. Когда диагноз гастрошизиса установлен антенатально, операция после рождения ребенка должна быть экстренной. При омфалоцеле, особенно небольших размеров, с одной стороны, вмешательство тоже должно быть экстренным, но такой срочности, как при гастро-шизисе, нет, и ребенок перед операцией подлежит тщательному обследованию. При гастрошизисе и больших грыжах пупочного канатика обязательно
240 ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС
приводится предоперационная подготовка. Прежде всего опорожняется желудочно-кишечный тракт, что предотвращает его растяжение. С этой целью в желудок вводят назогастральный или оральный зонд, через который осуществляют легкую аспирацию. Очень важно также поддерживать температуру тела ребенка и защищать эвенгрироланное содержимое брюшной полости. Описаны многочисленные приспособления, предназначенные для защиты эвентрированных органов, например специальный мешок для кишечника, различные покрытия-повязки, в частности с теплым физиологическим раствором, но мы предпочитаем закрывать органы пластиковой пленкой (Saran Wrap, Glad, Handi-Wrap), поверх которой накладываем большую сухую стерильную повязку.
Сразу начинают введение антибиотиков и жидкостную инфузионную терапию. На основании про-
спективного анализа ведения 30 пациентов, мы разработали схему инфузионной терапии в предоперационном периоде.3 По этой схеме первоначально внутривенно вводятся коллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, а затем раствор Рингер-лактата (либо 0,25 или 0,50 физиологического раствора с добавлением калия) таким образом, чтобы общий объем был 122 мл/кг + 54 мл за первые 24 часа жизни.
При радикальной операции у детей с омфалоцеле и гастрошизисом возникает повышение внутри-брюшного давления. Слишком большое натяжение брюшной стенки ведет к дыхательным расстройствам, связанным с высоким стоянием диафрагмы, и нарушению венозного возврата к сердцу в результате сдапления полой вены. Для того, чтобы убедиться в возможности безопасного осуществления радикального вмешательства, необходимо интраоперационно измерять давление интрагаст-
Рис. 44-8. Радикальная операция при омфалоцеле.
А. Небольшая грыжа пупочного канатика, при которой возможно радикальное вмешательство.
B1 Фото сразу после окончания операции. Обратите внимание на то, что предпринята попытка «умбиликопластики*, которая часто дает вполне приемлемые косметические результаты.
І
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГДСТРОШИЗИС 241
І І
ум
Рис. 44'9. Этапное закрытие дефекта бршнншн стенки. A1 Х-летіїяя цепочка после пластики кожными лоскутами при «мфалоцеле н периоде новорожденное™ Потребовалось трехэтапнис вмешательство лля зікрьітин фащиальиого дефекта брюшной стенки.
В и С, Окончательный результат пластини в возрасте 16 лет. Выбухание в области пупка обусловлено небольшим избытком мягких тканей (это ие грыжа).
ралыюе или в системе верхней и нижней ПОЛЫХ вен, либо и то и другое. 3 Это измерение очень помогает во время операции, но в большинстве случаев не проводится и при анапизс материала в публиканиях этот показатель не учитывается, а тем более в сравнении.34,35 Более часто решение о выборе метода вмешательства принимается на основании клинических данных и интраоперацион-ного совместного обсуждения этого вопроса хирургом и анестезиологом. По нашему опыту, если требуется давление на вдохе менее 40 см H2O при хорошей периферической перфузии, то это позволяет прогнозировать благоприятное течение раннего послеоперационного периода при обычной жидкостной и вентиляционной поддержке H возможность быстрой экстубации ребенка.
