Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 182

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 176 177 178 179 180 181 < 182 > 183 184 185 186 187 188 .. 291 >> Следующая

Омфияоцеле. Радикальная операция. При грыжах пупочного канатика малых и средних размеров всеми хирургами обычно производится и предпочитается радикальное вмешательство (рис. 44-8).36,37 Грыжевой мешок иссекают, проводят ревизию брюшной полости и коррскнині мальротации. Иногда прн ревизии обнаруживают дивертикул Меккеля, который следует резецировать, если это возможно. Затем производят деликатное мануальное растяжение брюшной стенки, после чего радикально ушивают ее. Можно ушить брюшную стенку и поверх грыжевого мешка, не трогая его.
Однако подобный метол лишает хирурга возможности ревизовать брюшную полость. Если и грыжевом выпячивании находится печень, то внутренний слой грыжевого мешка (брюшина) обычно интимно снизан с капсулой печени. Этот участок брюшины должен быть оставлен на месте, его не следует отделять от печеии.
Отсроченная радикачышя операция. Хотя во многих случаях грыжа пупочного канатика может быть ликвидирована с помощью первичной радикальной операции, однако при очень больших оч-фалоцеле брюшная полость обычно недостаточно развита, чтобы вместить все органы.w К осложнениям «слишком тугого» ушивания брюшной стенкн относятся дыхательная недостаточность, нарушение оттока по системе нижней полой вены и снижение ренального артериального кровотока. Гросс предлагал использовать кожные лоскуты лля закрытия брюшной полости.' Хотя этот метод и применялся достаточно успешно в прошедшие годы, однако при его использовании создается большая вентральная грыжа, требующая повторного вмешательства, которое само по себе может также потребовать этапной коррекции (рис. 44-9).
Концепция ликвидации дефектов брюшной стенки претерпела радикальные изменения в 1967 году, когда появилось сообщение об этапном хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика
242 ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС
с применением синтетических покрытий с целью увеличения брюшной полости.2 Первоначально предложенная техника подразумевала подшивание синтетического покрытия к краям фасциального дефекта, но в последующем появился ряд модификаций этого метода. E настоящее иремя для закрытия больших грыж пупочного канатика и иногда при гастрошизисе хирурги в основном используют с пластиковое покрытие, подшипая его к краям фасциального дефекта и сшивая края самого покрытии таким образом, чтобы создать экстраабдоминальный мешок или «кііо» («башня», «бункер»). Мешок постепенно уменьшают в объеме путем ежедневного погружения его содержимого в брюшную полость с последующим первичным ушиванием фасции.
Мы убедились, что у большинства детей удается очень быстро, за 2 4 дня, погрузить содержимое грыжи в брюшную полость. Хотя и описаны многочисленные приспособления для уменьшения объема
мешка, однако мы просто надавливаем на мешок, погружая содержимое в брюшную полость и осуществляя эту манипуляцию путем наложения двух или трех стерильных скобок на обе стенки силасти-кового мешка (процедура очень похожа на выдавливание зубной пасты из TiOOHKa).*0 Данная процедура производится без наркоза в отделении интенсивной терапии. Окончательное ушивание фасции осуществляют в операционной. При омфалоцеле данный метод обычно показан при наличии большого дефекта брюшной стенки, когда в грыжевом выпячивании находится печень (рис. 44-10).
Консервативное, лечение. В тех случаях, когда по тем или иным причинам предполагается отложить оперативное вмешательство, некоторые хирурги проводят местное консервативное лечение омфалоцеле. Подобная тактика может быть использована при огромных грыжах пупочного канатика или при их сочетании с множественными тяжелыми пороками развития. Наиболее часто для этих целей
Рис. 44-10. Первичное закрытие дефекта брюшной стенки (метод автора). А, Ребенок с гастрошизисом. Попытка погружения кишечника а брюшную полость привела к дыхательным расстройствам, в связи с чем было использовано силастиковое покрытие («5 Но*).
B. Вил силастикопого покрытия но окончании первой операции.
C. 2-й день. Содержимое мешка частично погружено в брюшную полость. Эта процедура осуществлена в отделении интенсивной терапии. У некоторых пациентов накладывается также гастростомії. Поставлена центральним іниіги о правую лодключичнун» вену (не видна на фото).
D. 4-й день. Повторное погружение произведено на 3-й день. Состояние кожи улучшилось благодари тенлоным процедурам н общему применению антибиотиков. Вид в операционной после окончания операции ушиваним фасциального дефекта.
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС 243
применяются растворы мербромина (rnerbromine) и повидон-нодина, однако они могут вызывать, соответственно, отравление ртутью н гипотнреоидизм. В связи с этим их следует приберечь для тех экстраординарных случаев, когда первое і сменная задача в лечении больного — «выиграть время»,
Гастрошизис. В связи с тем, что при гастрошизисе брюшная стенка развита обычно достаточно хорошо и ушивание ее не представляет таких сложностей, как при больших омфалоцеле, первичная радикальная операция при этом пороке очень распространена и предпочитается большинством хирургов."-43 Радикальное ушивание облегчается, если тонкая и толстая кишка опорожняются с помощью либо дооперацнонного промивання, либо интраоперационного «выдавливания» содержимого толстой кишкн через предварительно расширенный анус. Первичная радикальная операция может быть произведена у большинства пациентов с гастрошизисом. Исключение составляют лишь те случаи, когда имеются какие-либо вентиляционные расстройства илн нарушение венозного возврата к сердцу, возникающие, как уже было сказано выше, чаще всего интраоперационно. В подобных обстоятельствах, когда радикальное вмешательство невозможно, используют подшивание мешка («silo»), как при грыжах пупочного канатика. Однако опыт показывает, что после первичной радикальной пластики брюшной стенки при гастрошизисе выживаемость выше и число послеоперационных осложнений минимально. Таким образом, следует всегда попытаться произвести радикальную операцию, а другие методы применять лишь в тех случаях, когда первичное радикальное вмешательство оказывается невозможным.
Предыдущая << 1 .. 176 177 178 179 180 181 < 182 > 183 184 185 186 187 188 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed