Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 205
Рис. 41 15. Трансплантация печени и панкреатических островков после верхней абдоминальной эвисцерациН-
странно, релоиулиции (заселению) лимфоретику-ляриычи клетками реципиента. Раньше понвление клеток реципиента в трансплантатах не только не расценивалось как желательная реакция, но наоборот приравнивалось к отторжению. Репопуляиия без деструкции трансплантата не возникала и не поддавалась пониманию и объяснению до тех пор, пока не стала доступной более мощная иммуно-супрессия с помощью FK 506.
Результаты трансплантации печени у детей. Влияние иммунасупрессии. Результаты обычной трансплантации печени могут оцениваться с выделением трех последовательных периодов, которые отличаются друг от друга характером применявшихся иммуносупрсссивных препаратов: (1) яра азатиоприна, когда использовался азатиоприн, иногда заменявшийся циклофосфамидоч и предни-зоноч (с АЛГ или без него); (2) эра циклоспорина, когда использовались циклоспорин и преднизон с добавлением (или без) азатиоприна и АЛГ (наиболее часто ОКТЗ); и (3) эра FK 506, когда применялись FK 506 и преднизон с (или бея) АЛГ (всегда ОКТЗ). Каждая последующая эра по сравнению с предыдущей характеризовалась более высокой выживаемостью как самих пациентон (рис. 41-17), так и трансплантатов (рис. 41-18). Считается, что это улучшение было связано в большей степени с совершенствованием ичмуио-
DONOR RECIPIENT
Рис. 41-16. А, Трансплантат, используемый для комгЧшнроплиной пересадки печени и тонкой кишки.
B, Операционное поле после гепатэктомии. Воротная вена реципиента акастомознрована с полой веной для декомпрессии оставленных сзади органов.
C, Завершение печеночно кииіечнои трансплантации. В это время предварительно наложенный ііиртикаваїьньій шунт (см. В) может быть ликвидирован и воротная пена реципиента анастомозируетси в бок воротной или верхней брыжеечной вены трансплантата.
206 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
о.
В основном FK (п=67) В основном Аза (п = 85) В основном Цеп (п =- 165)
Рис. 41-17. Сравнительная выживаемость реципиентов детского возраста после транс-
"О*......О-------о плантации печени при использовании
FK 50(1, циклоспорина (Цеп) в азатиоприна (Лм).
10 11 12
Число месяцев после трансплантации
супрессивной терапии, чем с неспецифическими факторами, например такими, как приобретение опыта.
Применялся и другой принцип оценки результатов, когда все реципиенты, получавшие лечение FK 506, сравнивались с больными, у которых использовался циклоспорин. Эти группы были однотипны по характеру заболеваний, возрасту и состоянию больных непосредственно перед трансплантацией. Результаты обследования через 3 месяца после трансплантации первых 40 реципиентов, получавших FK 506. в сравнении с 35 пациентами, леченными циклоспорином, представлены в таблице 41-4. При использовании FK 506 отмечалось не только повышение выживаемости, но также снижение частоты фатальных инфекций и уменьшение зависимости от преднизона, азатио-прина, ОКТЗ и антигипертензивных препаратов.
Значение размеров реципиента. Низкая масса тела, особенно у реципиентов детского возраста, рассматривалась в прошлом как неблагоприятный прогностический фактор, который определял технические сложности при наложении анастомозов на сосуды малого калибра в воротах печени. Однако микрохирургические методы значительно снизили степень риска, связанного с этими обстоятельствами. Общая тенденция повышения выживаемости среди детей с массой тела до 10 кг отражается в данных нашего центра - выживаемость в течение года после операции повысилась с 59% в 1985 году до 77% в 1989 году (рис. 41-19). Кроме того, увеличилось число реципиентов с массой тела меньше 10 кг. С 1981 по 1984 год среди реципиентов только 16% были с массой тела до 10 кг, с 1988 года этот показатель вырос до 40% (рис. 41-20).
о-......
«•......,
"О—
В основном FK (п — 67} В основном Аза (п=85) В основном Цеп (п = 185}
¦о.......о.......о.......о.......O-
Ptic. 41-18. Выживаемость трансплантата после пересадки печени реципиентам детского возраста.
4
п-г
8 9
~і-1-1
10 11 12
0 1
Число месяцев после трансплантации
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 207
ТАБЛИЦА 41-4. Применение FK 506 при переделке печени у детей: сравнение с группой больных, получавших циклоспорин (данные через 90 аней после операции)
TK 506 Цнкллгпорнк
Число грозна чизированных 40 35
наблюїеиий
Пыжи л h 36/40 26/35
Число ретрансплантаций 4/40 5/35
День (операции) от первой 29,5 42,0; р = 0,005
госпитализации *
День от поступления в ОИТ ¦ 8.9 12,5
Отторжение/процент • 0,J 0.7
Зпизолы инфекции/процент ¦ 1.1 1.5
Смерть в результате инфекции 1 6, р = 0,0(і
ГКшнеиты, получавшие другие
препараты:
Преднизолон 10/36 26/26, р < 0,001
Антигнпсртензивные средства 2/26 11/26. р < 0.001
ОКТЗ 5/40 12/35, р = 0,04
Азатиопрнн 0/36 16/26, р < 0,001
Азот мочевины крови:
Максимальный * 46.3 47.6
При выписке ¦ 19 21
Уровень креатинина:
Максимальный * 1,1 1,1
При выписке а 0,38 0,47
* Средние показатели
