Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
У пациентов с панкреатитом па фоне заболеваний желчных путей требуется, как правило, хирургическая коррекция основной патологии. Однако в случаях обострений панкреатита, безусловно, необходимо прежде всего проводить стандартную терапию, чтобы справиться с панкреатитом, и только после этого ставить вопрос об оперативном вмешательстве.
Как только процесс, приведший к панкреатиту, ликвидирован или остановлен, на первый план выступают лечебные мероприятия, направленные иа обеспечение «покоя» поджелудочной железе. Прежде всего это постановка назогастрального зонда и инфузионная терапия. У таких больных часто отмечаются значительные жидкостные потери и выраженные электролитные сдвиги. В некоторых тяжелых случаях может понадобиться введе-
ние глюконата кальция. Если деструкция железы приводит к эндокринной недостаточности и гипергликемии, показана инсулинотерапия. Кроме того, необходимо купировать боли назначением промс-дола. Морфин не должен использонатьсн с этой целью, поскольку теоретически он может способствовать закрытию сфинктера Одди и таким образом препятствовать оттоку из поджелудочной железы. Питание осуществляется путем внутривенной гипералиментации в большей степени, чем энтеральным питанием через еюпостомическую трубку, поскольку парентеральное питание эффективнее обеспечивает «покой» кишечнику и железе. Рекомендуются также такие препараты как сома-тостатин, глюкагон, антихолинергические медикаментозные средства, гистаминные блокаторы, протеазкые ингибиторы. Однако ни один из этих препаратов не дает убедительного отчетливого эффекта."
Хирургическое лечение. Хирургическое лечение острого панкреатита показано лишь при неэффективности консервативной терапии либо в тех случаях, когда диагноз остается неясным. Если операция производится с целью исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости без предварительной консервативной терапии, то необходимо проявлять очень большую осторожность, избегая слишком активных манипуляций в области воспаленной железы. Хирургическое вмешательство должно быть ограничено промыванием брюшной полости, удалением явно некротизированных тканей и обеспечением соответствующего дренирования, то есть созданием достаточного оттока от поджелудочной железы. Это достигается путем внимательной ревизии малого сальника и разделения желудочно-толсто-кишечной связки. Рану брюшной стенки уши-паюI наглухо и сразу после операции начинают консервативное лечение панкреатита. При возникновении осложнений, таких как лихорадка и интоксикация, должны быть неотложно приняты соответствующие меры. Если лечение проводится своевременно и безотлагательно, особенно у детей с иммунными нарушениями, летальность не должна превышать 15%.
Хронический панкреатит. Хропический панкреатит у детей встречается чрезвычайно редко и почти всегда связан с лежащим в его основе наследственным заболеванием.'5 Чаще всего в детском возрасте это аминоацидурия или гииерлини-демия I или S типа. Иногда выявляется гипер-паратиреоидизм, но эта патология намного чаще встречается у взрослых, чем у детей." Главный симптом хронического панкреатита — эпизодические боли в животе, однако бывают, по данным литературы, и острые кризы, в том числе и в виде кровотечения.7 Лабораторное исследование включает в себя определение амилазы и липазы сыворотки, а также соотношения клиренса амилазы и креатинина. Однако результаты этих исследований не являются стопроцентно достоверными, поскольку часто в железе идет активный деструктивный процесс и в связи с этим снижена продук-
216 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ция энзимов. При рентгенографии живота обычно выявляется кальцификация всей железы. Чрезвычайно важно не прибегать к оперативному вмешательству во время обострения процесса. Сначала необходимо провести консервативное лечение, чтобы «успокоить» железу, прежде чем перейти к хирургическому лечению. Консервативная терапия заключается в обеспечении «покоя» железе и соответствующем обезболивании. Из других компонентов лечения периодически применяются анти-холинергические препараты и диета с низким содержанием жира.
Во время лапаротомии обычно обнаруживают фиброзио измененную, как правило дольчатую, железу. Очень информативным методом является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тография, которая позволяет достаточно точно оценить анатомию железы и предпринять соответствующее оперативное вмешательство.17 Декомпрессия железы с помощью Y-образной панкреа-тоеюностомии по Py или резекции части или всей железы дает удовлетворительные результаты, позволяя избавить пациента от болей. К сожалению, постоянная, проводимая в течение всей жизни заместительная экзокрикная и эндокринная терапия требуется всем больным.
Раздвоенный панкреатический проток. Раздвоенный панкреатический проток является анатомическим вариантом строения поджелудочной железы, который объясняется нсслиянием протоковых структур в промессе эмбрионального развития."1 При этом варианте имеется персистиропание санто-риниевого протока, по которому осуществляется отток из медиальной части дорсальной зачаточной панкреатической почки. Исследования показывают, что эта аномалия возникает у 20% детей, а из них приблизительно 25% со временем имеют клинические проявления." В основном симптоматика отмечается у взрослых, хотя в большинстве подобных наблюдений различные жалобы у этих пациентов появлялись с подросткового возраста.20 Существуют в литературе редкие сообщения об этой патологии и у детей, поэтому клиницисты должны помнить о ней при выяснении причин хронических болей в животе, сопровождающихся приступами панкреатита.1"
