Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Глава 42
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Эмбриология. Поджелудочная железа появляется на 4-й неделе развития эмбриона в виде двух почек, берущих начало из эндотермального эпителия 12-перстной кишки. Дорсальная почка локализуется напротив и несколько нышс печеночного дивертикула, а вентральная — в углу под рудиментом печени очень близко к общему желчному протоку. Вентральная почка мигрирует дорсально вместе с общим желчным протоком, пока не достигнет положения непосредственно ниже и позади дорсальной части поджелудочной железы. Паренхима железы сливается после 10-й недели, при этом дистальная часть дорсального панкреатического протока соединяется с вентральным протоком (по всей его длине), н результате чего образу-егеи нирсунгов проток (общий панкреатический). Оставшаяся проксимальная часть дорсального протока либо облитерируетсн, либо персистирует в виде малого добавочного санториниевого протока. Гланный проток впадает в 12-перстпую кишку через большой сосочек имеете с общим желчным протоком. Добавочный проток, если он персистирует, впадает в 12-перстную кишку через малый сосочек над местом впадения главного протока (рис. 42-1) Приблизительно в 10% случаев изначально двойная коллекторная система продолжает существовать без слияния протоков.
Клетки островков Лангерглнса появляются в паренхиме на 3-м месяце фетального развития. Однако секреция фетального инсулина начинается не раньше приблизительно 5-го месяца. Экзокрин-ные железы развиваются примерно в одно время с эндокринными и функционировать начинают, несомненно, до рождения ребенка.1
Анатомия. Поджелудочная железа расположена в животе поперечно на уровне перного и второго поясничных позвонков. Головка ее лежит с і ipa hu от позвоночника, а тело распластано поперек тела перного поясничного позвонка. После того, как железа завершает ротацию, она оказывается целиком расположенной забрюшинно, поскольку в процессе развития задний пластинка окружающей ее брюшины реабсорбируется. Головка и крючковидкый
отросток железы плотно прилежат к 12-перстной кишке, окутывая дистальное окончание общего печеночного протока. Передняя поверхность правой половины железы находится в самом непосредственном контакте с поперечной ободочной кишкой, в то время как левая часть железы лежит позади желудки (рис. 42-2).
Кровоснабжение железы обеспечивается в основном селезеночной артерией, которая вместе с селезеночной веной лежит по верхнему краю железы. Головка ее получает кровь наравне с 12-перстной кишкой из панкреодуоденальных артерий.2 Отделение этой части железы от 12-перстной кишки часто невозможно без деваскуляризации органа. Сзади железа лежит над верхней брыжеечной веной. Отток из этой части железы осуществляется через небольшие вены, на которых очень трутно манипулировать во нремя резекции. Кроме того, железа граничит с аортой, левой почкой и ее сосудами, левым надпочечником, местом отхожденин верхней брыжеечной артерии и ножкой левой половины диафрагмы.
ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Эктопия ткани поджелудочной железы. Описаны случаи эктопии пакреатической ткани и самые разнообразные нормально развитые органы, включая 12-перстную кишку, pylorus, толстую кишку, червеобразный отросток и даже желчный пузырь. К аберрантной локализации эктопирпванной ткани поджелудочной железы следует отнести ее расположение в дивертикуле Меккеля и кишечных удвоениях. В большинстве своем эктопированная ткань обладает экзокринной функцией, хотя хорошо известны случаи наличия н эндокринных желез в желудке. Многие пациенты имеют клинические проявления эктопии ткани, евнзанные в основном с кронотечением нли воспалением. Остается неясным вопрос — чем обусловлена эта симптоматика: самой панкреатической тканью непосредственно или сочетанием ее с эктопией ткани желудка.
212 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 42-1. ІЗмбриомальное развитие шижелужшкой железы.
A, Жсгіулок (е), желчный пузырь (Ь), вентральная (с) и дорсальная id) панкреатические почки развиваются р&здсіьно на 4-й неделе эмбриогенеза.
B, Вентральная и дорсальная почки затем сливаются и ляют начало общей протоколов системе.
C, Общая [ірптокован система состоит из главного панкреатического нкреунгова протока и малого добавочного санториниевого.
Кольцевидная поджелудочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа — наиболее частая врожденная патология pancreas. С эмбриологической точки зрения этот вариант представляет собой аномалию ротации железы, возникающую но времени параллельно с развитием 12-перстной кишки. Чаще всего панкреатическая ткань окружает вторую (нисходящую) часть 12-перстной кишки по всей окружности в области сфинктера Одди (рис. 42-3). Паренхиматозные и протоковыс микроструктуры в этой ткани обычно нормальные. В ней, как правило, расположен большой дренирующий проток, который может открываться в вир-сунгов проток или впадать в 12-псрстную кишку изолированно, самостоятельно.
Симптоматика возникает у 70% детей с кольцевидной поджелудочной железой и чаще нсего связана с атрезией или стенозом подлежащего отдела 12-псрстной кишки, которые имеются в 40% случаев кольцевидной pancreas. Из других сочетан-ных аномалий встречаются синдром Дауна (15%)
