Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
Таблица 13.2. Факторы риска первичных и повторных тромбозов при АФС18, 21-24
Корригируемые Некорригируемые
• Пожилой возраст • Стойкое увеличение уровня аКЛ класса IgG
• Артериальная гипертония и ВА (рецидивирование тромбозов более тесно
• Гиперлипидемия связано с увеличением уровня ВА,
• Малоподвижный образ жизни чем уровня аКЛ)
• Курение • Одномоментное увеличение уровня аКЛ класса
• Беременность IgG, ВА и ар2-ГП-
• Прием пероральных • Тромбозы в анамнезе
контрацептивов • Поражение клапанов сердца
• Гормональная • Атеросклеротическое поражение сосудов
заместительная терапия • Дефекты факторов свертывания крови
• Активность СКВ — Дефицит антитромбина III
• Интеркуррентные инфекции — Протромбин 20210А
• Хирургические операции — Мутация фактора V (лейденский фактор V)
• Стресс — Дефицит белка С
• Гипергомоцитеинемия — Дефицит белка S
• Быстрая отмена — Дисфибриногенемия
антагонистов витамина К Другие:
• Тромбоцитопения — Выюокий уровень фактора VIII
— Резистентность к активированному белку
С при отсутствии лейденской мутации
фактора V
— Высокий уровень фактора XI
— Высокий уровень фактора XI
— Высокий уровень TAFI*
Одномоментное обнаружение нескольких протромботических факторов риска
-е-
* TAFI — thrombin activatable fibrinolysis inhibitor
Полагают, что риск первичных и повторных тромбозов при АФС можно снизить путем исключения корригируемых факторов риска, но реальная эффективность этих рекомендаций не известна.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 340
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
-е-
Т.М. Решетняк и соавт. проанализировали факторы риска рецидивов тромбозов у 63 больных СКВ с АФС (n=63) и у 45 пациентов с первичным АФС. В группу сравнения вошли 23 пациента с СКВ без АФС. Выявлена связь между увеличением ИМТ и венозными тромбозами (таблица 13.3).
Таблица 13.3. Встречаемость корригируемых факторов риска у пациентов с АФС и СКВ без АФС
Факторы риска АФС
Артериальные тромбозы (n=69) Венозные тромбозы (n=68) СКВ (n=36)
ИМТ (кг/м2): >25 30 (43,5%) 37* (54,4%) 13 (36,1%)
Курение 13 (18,8%) 13 (19,1%) 5 (13,9%)
• Не более 10 сигарет в сутки 10 (14,5%) 7 (10,3%) 4 (11,1%)
• Более 10 сигарет в сутки 3 (4,3%) 6 (8,7%) 1 (2,8%)
• Бросили более 6 месяцев назад 10 (14,5%) 12 (17,6%) 4 (11,1%)
• Никогда не курили 46 (66,6%) 43 (63,2%) 27 (75,0%)
Физическая активность: ходьба < 5 км/сут 44 (63,8%) 45(66,2%) 19 (52,8%)
>5 км/сут 25 (36,2%) 23 (33,8%) 17 (47,2%)
Хирургические вмешательства и травмы 9 (13,0%) 5 (7,3%) 1 (2,8%)
* р<0,05 по критерию X2 при сравнении пациентов с венозными тромбозами и отсутствием тромбозов
Кроме того, выявлена взаимосвязь между развитием тромбозов и приемом ГК. В группе пациентов без тромбозов кумулятивная доза ГК и длительность глюкокортикоидной терапии была достоверно ниже, чем у пациентов с тромбозами (таблица 13.4).
-е-
Таблица 13.4. Связь дозы и длительности приема ГК (n=94) с локализацией тромбозов у пациентов с АФС и СКВ без АФС
Терапия ГК АФС
Артериальные тромбозы Венозные тромбозы СКВ
• Кумулятивная доза, г 26,7±26,50 26,9±26,8 16,0±15,0
• Среднесуточная доза, мг/сут 13,9±7,8 15,2±10,1 20,3±15,8
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 341
41
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
Терапия ГК АФС
Артериальные тромбозы Венозные тромбозы СКВ
• Длительность терапии, месяцев 80,8±75,2* 88,9±81,0* 43,2±55,0
• Пульс-терапия, г (n=69) 5,0±3,4 4,4±3,3 3,2±3,0
* р<0,05 по сравнению с группами с артериальными и венозными тромбозами
Эстрогенсодержащие препараты принимали 9 из 105 женщин (8,6%): 2 (10%) из 20 пациенток с СКВ, 6 (10,9%) из 55 пациенток с СКВ и АФС, 1 (3,3%) из 30 женщин с первичным АФС. Связи между приемом эстрогенсодержащих контрацептивов и тромбозами не обнаружено. Таким образом, по нашим данным, избыточная масса тела и прием ГК являются факторами риска венозных тромбозов у больных АФС.
Ацетилсалициловая кислота
Учитывая определенную связь между повышенными титрами аФЛ и риском развития тромбозов в популяции (глава 1), нельзя исключить, что стойкое увеличение уровня аФЛ (даже при отсутствии клинических признаков АФС) является основанием для профилактического назначения низких доз ацетилсалициловой кислоты17 и особенно оправдано у аФЛ-позитивных пациентов СКВ25, 26. Хотя по данным M.A. Khamashta и соавт.16, интенсивная антикоагулянтная терапия варфарином более эффективно, чем ацетилсалициловая кислота, предотвращает повторные тромбозы у пациентов с АФС, риск рецидивов тромбозов у пациентов, получавших ацетилсалициловую кислоту, был ниже, чем у больных, не получавших никакого лечения (ОР=0,63). Два ретроспективных исследования были посвящены оценке эффективности ацетилсалициловой кислоты27, 28. В одном исследовании участвовало 65 женщин с акушерской патологией, связанной с АФС. В течение 8 лет наблюдения тромботические нарушения развились только у 3 (10%) из 31 женщины, получавшей ацетилсалициловую кислоту, и у 20 (59%) из 34 женщин, не получавших этого препарата27. В другом исследовании, включавшем 77 пациентов с клиническими признаками АФС или без симптомов, но по-
