Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
Рецидивы тромбозов "Большие" кровотечения Рецидивы тромбозов + кровотечения
Ridker R.M. и соавт.58 Плацебо Варфарин: МНО=1,5—2,0 7,2 2,5 0,4 0,9 7,6 3,5
Kearon C. и соавт.59 Варфарин: МНО=1,5—1,9 Варфарин: МНО=2,0—3,0 2,3 2,3 0,9 0,9 2,8 1,6
Таким образом, в настоящее время наиболее обосновано использование варфарина в средних дозах (МНО=2—3) у пациентов с первым эпизодом венозного тромбоза при отсутствии других факторов риска реци-дивирования тромбоэмболических осложнений, в то время как у пациентов с рецидивами тромбозов в анамнезе, вероятно, более оправдана интенсивная антикоагуляция (МНО>3).
Особый интерес представляют предварительные результаты проспективного рандомизированного исследования APASS/WARSS68, суммированные в таблице 13.7.
s
Таблица 13.7. Частота повторных инсультов и других тромботических осложнений на фоне лечения варфарином или ацетилсалициловой кислотой у лиц с наличием или отсутствием аФЛ в крови
Группы пациентов Число пациентов Частота тромбозов
n %
Варфарин (МНО=1,4—2,8) •аКЛ+/ВА+ • аКЛ—/ВА+ • аКЛ+/ВА— • аКЛ—/ВА— Всего: 882 64 128 169 521 23 27 44 136 35,9 21,1 26,6 26,1
347
S
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 348
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Группы пациентов Число пациентов Частота тромбозов
n %
Ацетилсалициловая кислота (325 мг) •аКЛ+/ВА+ • аКЛ—/ВА+ • аКЛ+/ВА— • аКЛ—/ВА— Всего: 890 56 110 193 531 15 20 45 115 26,8 18,2 23,3 21,7
Как видно из таблицы 13.7, достоверных различий по частоте рецидивов тромбозов в сравниваемых группах пациентов не было выявлено. Следует подчеркнуть, что в это исследование вошли пациенты с положительными результатами определения аФЛ при однократном исследовании. Очевидно, что только часть из них имела достоверный АФС, что не позволяет сделать определенных выводов о преимуществах (и недостатках) той или иной схемы терапии.
Вопрос о применении варфарина у пациентов с АФС, с ишемическим инсультом заслуживает специального обсуждения36. Это связано с тем, что, по данным многочисленных контролируемых исследований, варфа-рин не имеет преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой в отношении профилактики повторных инсультов в общей популяции больных с мозговыми инсультами, но часто вызывает тяжелые внутричерепные кровоизлияния60-65. Однако, по мнению некоторых авторов, при АФС риск повторных тромбозов мозговых сосудов выше, чем риск кровотече-ний66, 67, причем повторные мозговые тромбозы развиваются в одних и тех же сосудистых бассейнах, чаще у пациентов с МНО<2,6, при наличии факторов риска (курение и артериальная гипертония)67. Полагают, что риск кровотечений на фоне интенсивной антикоагуляции при АФС может быть в определенной степени компенсирован тем, что пациенты с этим синдромом, как правило, лица молодого возраста66.
Поэтому представляют интерес данные G. Ruiz-Irastorza и соавт.66, касающиеся длительного наблюдения 66 пациентов (у 58% в анамнезе был инсульт), которым проводилась интенсивная антикоагулянтная терапия варфарином. Частота "больших" кровотечений составила 6 случаев на 100 пациенто-лет, фатальные кровотечения отсутствовали, внутричерепное
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 34
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
кровоизлияние развилось только у одного пациента. Важно, что во всех случаях развитие кровотечений было связано с провоцирующими факторами (биопсия, геморрой, травма). Повторные тромбозы отмечены главным образом у пациентов, у которых наблюдалась недостаточная антикоагуляция (МНО<3). Таким образом, вопрос об оптимальном уровне антикоагуляции у пациентов с АФС, с ишемическими инсультами остается открытым и должен решаться индивидуально с учетом тяжести и факторов риска повторных тромбозов и кровотечений36.
У многих пациентов с АФС можно выявить спонтанные колебания МНО, затрудняющие подбор эффективной и безопасной дозы варфарина69. Эти колебания в том числе связаны с приемом лекарственных препаратов, влияющих на метаболизм варфарина. Многие из таких препаратов широко используются в ревматологии (например, цитостатики, ГК аллопуринол, НПВП, цефалоспорины и др.). Кроме того, изменения МНО могут быть связаны с различными свойствами реактива тромбопластина, используемого для определения протромбинового времени70-73. Дозу непрямых антикоагулянтов сложно подбирать при наличии в крови ВА, присутствие которого иногда приводит к увеличению протромбинового времени и МНО in vitro при отсутствии эффективной антикоагуляции in vivo. У пациентов с АФС нередко наблюдается резистентность к варфарину, которая имеет генетическую природу (мутация V и II факторов свертывания крови).
При недостаточной эффективности монотерапии варфарином возможно проведение комбинированной терапии непрямыми антикоагулянтами и низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (и/или дипири-домолом). Такое лечение наиболее оправдано у лиц молодого возраста без факторов риска кровотечений (вторичный АФС, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов, связанные с присутствием ВА, дефекты протромбина)2.
