Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 342"
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
ложительным анализом на аФЛ, было показано, что прием ацетилсалициловой кислоты был четко связан со снижением частоты тромбозов28 (см. также таблицу 13.7).
Эффективность аспирина исследовалась нами29 у 45 больных АФС (20 больных вторичным АФС на фоне СКВ, 25 больных первичным АФС) и у 8 аФЛ-позитивных больных СКВ, не имеющих клинических проявлений АФС. 17 из 25 больных с первичным АФС имели тромбозы различной локализации. Количество эпизодов тромбозов у этих больных составило 54, а среднее время после первого тромбоза — 3 месяца. Среди больных СКВ с АФС тромбозы развились у 11 пациентов (всего 27 эпизодов тромбозов), среднее время после первого тромбоза варьировало от 3 до 5 месяцев. Привычное невынашивание беременности (потери плода 2 и более раз) отмечены у 3 больных первичным АФС, у 5 больных СКВ и АФС и у 2 больных СКВ без АФС.
Непрямые антикоагулянты принимали 14 больных с первичным АФС и 8 больных СКВ в сочетании с АФС. Средняя величина МНО составила 2,7±0,7, средняя продолжительность приема непрямых антикоагулянтов — 20,7±6,8 мес. 31 пациент никогда не принимал непрямые антикоагулянты. 38 из 45 больных АФС (20 больных первичным АФС и 18 больных СКВ и АФС) до включения в исследование принимали аспирин в дозе 80—125 мг/сут. Характеристика основных клинических проявлений АФС на фоне лечения аспирином (тромбо АСС, Lannacher) представлена в таблице 13.5.
Таблица 13.5. Динамика клинических проявлений АФС на фоне лечения
аспирином
Проявления Первичный АФС (n=26) СКВ в сочетании с АФС (n=20)
До лечения Через 9 мес. До лечения Через 9 мес.
Тромбозы в анамнезе 17 17 11 11
Рецидивы тромбозов 54 56 27 27
Транзиторные нарушения мозгового кровообращения 5 5 4 4
Тромбоцитопения — — 3 1
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 34^"
43
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
Как видно из таблицы 13.5, на фоне приема аспирина только у двух больных первичным АФС наблюдалось по одному случаю обострения тромбофлебита вен голеней, что явилось поводом для возобновления приема непрямых антикоагулянтов. У 2 больных СКВ и АФС отмечено исчезновение тромбоцитопении. Применение аспирина позволило уменьшить дозу непрямых антикоагулянтов, что способствовало снижению риска кровотечений.
Наш выбор тромбо АСС — ацетилсалициловой кислоты — был обусловлен тем, что этот препарат является одним из активных дезагреган-тов, который длительное время используется в профилактике тромботи-ческих осложнений различного генеза. Доза тромбо АСС (50 и 100 мг) подобрана таким образом, чтобы обеспечить надежный антиагрегантный эффект при профилактике и лечении больных и уменьшить воздействие на желудок.
Достоинством препарата является не только низкая дозировка таблеток, но и то, что они покрыты растворимой в кишечнике оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Это позволяет уменьшить частоту повреждения слизистой желудка и обеспечивает дополнительную безопасность при длительном приеме.
Таким образом, включение препарата тромбо АСС в комплексную терапию больных с АФС приводит к нормализации свертывания крови, повышению количества тромбоцитов в периферической крови.
Гидроксихлорохин
Аминохинолиновые (противомалярийные) препараты (например гид-роксихлорохин) могут обеспечивать довольно эффективную профилактику тромбозов (по крайней мере при вторичном АФС, связанном с СКВ)30, 31. Наряду с противовоспалительным действием гидроксихлорохин обладает определенным антитромботическим (подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, уменьшает размер тромба) и гиполипидемическим эффектами (глава 14). Применение гидроксихлорохина, вероятно, показано большинству аФЛ-позитивных пациентов с СКВ20. Важно, что в недавних исследованиях была доказана безопасность гидроксихлорохина для беременных женщин с различными заболеваниями соединительной ткани32.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page344
44
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Однако неизвестно, насколько целесообразно применение этого препарата у практически здоровых людей с высоким уровнем аФЛ.
Варфарин
Лечение антагонистами витамина К (варфарин) — несомненно, более эффективный, но менее безопасный (по сравнению с ацетилсалициловой кислотой) метод профилактики венозных и артериальных тромбозов при АФС1-3, 8 17, 33-36. Напомним, что применение антагонистов витамина К требует тщательного клинического и лабораторного контроля (то есть отслеживания геморрагических осложнений и определения протромби-нового времени). Для стандартизации результатов этого теста следует использовать международное нормализованное отношение (МНО), при расчете которого учитывается влияние используемого в тесте препарата тромбопластина на величину протромбинового времени37, 38.
Схема лечения варфарином при АФС такая же, как и при других тромбофилиях, и заключается в назначении насыщающей дозы (5— 10 мг/день) в течение первых 2 дней, а затем в подборе оптимальной дозы препарата, обеспечивающей достижение и поддержание целевого МНО39. Предпочтительно начинать прием варфарина с дозы 5 мг/день, так как в этой дозе он реже приводит к избыточной антикоагуляции (МНО>3) или транзиторной гиперкоагуляции. Последняя связана со снижением уровня белка С в течение первых 36 часов приема варфарина. Такая схема назначения варфарина предназначена для пациентов с высоким риском кровотечений и абсолютно показана больным с предполагаемым дефицитом белка С и белка S, поскольку на фоне терапии снижается риск развития некроза кожи40. Следует помнить, что лицам пожилого возраста для достижения того же уровня антикоагуляции следует использовать более низкие дозы варфарина, чем молодым.
