Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
По данным N. Espinola-Zavaleta и соавт.81, у пациентов с первичным АФС (п=13) на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой (100 мг/сут) или варфарином (МНО>3) в течение года в 6 случаях (46%) не отмечено эхокардиографической динамики клапанных изменений, а в остальных случаях выявлено нарастание тяжести клапанной патологии. В настоящее время большинство авторов придерживаются той точки зрения, что при отсутствии клинических симптомов у пациентов с поражением клапанов можно ограничиться назначением низких доз ацетилсалициловой кислоты, а пациентам с поражением клапанов в сочетании с тромбоэмболиче-скими осложнениями необходимо назначение антагонистов витамина К.
По данным Y. Berkum и соавт.82, непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца у пациентов с АФС хуже, чем в общей популяции больных пороками сердца. Это указывает на необходимость разработки специальных рекомендаций по хирургическому лечению патологии клапанов сердца при АФС.
Пока не разработаны рекомендации по ведению пациентов с гипертрофией левого желудочка и диастолической дисфункцией. При наличии внутрисердечного тромбоза рекомендуется интенсивная антикоагу-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 53
53
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
лянтная терапия и хирургическое лечение80. У пациентов с легочной ги-пертензией следует проводить интенсивную антикоагулянтную терапию в сочетании с блокаторами кальциевых каналов, внутривенным проста-циклином, бозентаном и циклофосфамидом.
Подходы к профилактике и лечению атеросклеротического поражения сосудов будут рассмотрены ниже.
Острые тромбозы
Центральное место в лечении острых тромботических осложнений при АФС занимают прямые антикоагулянты — гепарин и особенно препараты низкомолекулярного гепарина83-75. Тактика применения прямых антикоагулянтов у пациентов с АФС не отличается от общепринятой и включает следующие этапы:
1. определить базальный уровень АЧТВ, протромбиновое время, провести общий анализ крови;
2. подтвердить отсутствие противопоказаний для гепаринотерапии;
3. ввести внутривенно 5000 МЕ гепарина;
4. решить вопрос о тактике гепаринотерапии.
По выбору врача возможны два подхода к гепаринотерапии:
1) Начать непрерывную внутривенную инфузию нефракционирован-ного гепарина: 18 МЕ/кг/час (в среднем 30 000 МЕ/24 часа мужчине весом 70 кг). При этом:
— определять АЧТВ каждые 6 часов в течение первых 24 часов, затем ежедневно;
— поддерживать АЧТВ на уровне 1,5—2,5 нормы;
— продолжать инфузии в течение 5—7 дней.
2) Подкожно вводить гепарин: начать с дозы 17 500 МЕ каждые 12 часов (или 250 МЕ/кг каждые 12 часов).
5. Каждый день определять уровень тромбоцитов из-за возможности развития тромбоцитопении.
6. Если больные до этого не получали варфарин, то его следует назначить в течение первых 24—48 часов от начала гепаринотерапии.
7. Продолжить лечение гепарином, по крайней мере в течение 4—5 дней после назначения варфарина. У пациентов с массивным илеофемо-
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 54
54
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
ральным тромбозом или легочной тромбоэмболией лечение гепарином проводится в течение не менее 10 дней. 8. Прекратить введение гепарина при достижении МНО>2 через 48 часов.
У пациентов с факторами риска повторных тромбозов в течение длительного времени должна проводиться интенсивная профилактика с использованием низкомолекулярного гепарина.
-Q-
Катастрофический антифосфолипидный синдром
Прогноз при катастрофическом АФС во многом зависит от того, насколько рано поставлен диагноз и начата агрессивная терапия. Для лечения катастрофического АФС используется весь арсенал методов интенсивной и противовоспалительной терапии, применяемый при критических состояниях у больных ревматическими болезнями (таблица 13.10)86-88.
Таблица 13.10. Подходы к терапии катастрофического АФС88
Первая линия Вторая линия Третья линия Экспериментальные
Антикоагулянты Глюкокортикоиды Внутривенный иммуноглобулин Плазмаферез +/— переливания свежезамороженной плазмы Фибринолитики Циклофосфамид Простациклин Анкрод Дефибротид Сулодексид Антицитокины Новые антикоагулянты и антиагреганты
-о-
Эффективность терапии в определенной степени зависит от возможности устранить факторы, провоцирующие его развитие, например, подавление инфекции и/или активности основного заболевания. При подозрении на наличие инфекции следует незамедлительно назначать антибактериальную терапию, а при развитии гангрены конечностей — проводить ампутацию. Важное значение имеет неспецифическая интенсивная терапия, например, гемодиализ у пациентов с быстро развивающейся почечной недостаточностью, искусственная вентиляция легких, введение инотропных препаратов и др.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 58
55
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
Проведение интенсивной терапии ГК направлено не на лечение самих тромботических нарушений, оно определяется необходимостью терапии синдрома системного воспалительного ответа. Напомним, что синдром системного воспалительного ответа характеризуется диффузным воспалением сосудистого эндотелия, связанным с гиперпродукцией ФНО-а и ИЛ-189. Целый ряд клинических проявлений АФС, связанных как с тромбозом мелких сосудов, так и распространенным некрозом (например, дыхательный дистресс-синдром у взрослых и др.), являются показаниями для назначения высоких доз ГК. Обычно рекомендуется проведение пульс-терапии по стандартной схеме (1000 мг метилпреднизоло-на в/в в день в течение 3—5 дней) с последующим назначением высоких доз ГК перорально (1—2 мг/кг/день в пересчете на преднизолон). Следует еще раз подчеркнуть, что сами по себе ГК не влияют на риск развития повторных тромбозов.
