Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
KJ
ные клетки проявляется в дисрегуляции синтеза эикозаноидов: снижается синтез простациклииа и повышается синтез тромбоксана A2.
Некоторые антитела, например анти-?j-GPI, антитромбиновые антитела, могут напрямую стимулировать тромбоци ы, вызывая их агрегацию и дегрануляцию. Так же, антифосфолипидные антитела стимулирую продукцию тромбоксана A2.
Антифосфолипидные антитела часто вызывают тромбоцитопе-нию. В некоторых случаях причиной тромбоцитопении является присутствие антитромбоцитарных антител. Такие антитела для связывания с тромбоцитами требуют наличия ?2-GPI. Механизм тромбоцитопении, по-видимому, заключается в усиленной активации и разрушении тромбоцитов.
103
Таким образом, можно заключить, что антифосфолипидные антитела влияют на гемостаз на нескольких уровнях:
1. Воздействуя на плазматическую мембрану эндотелиоцитов антифосфолипидные антитела перестраивают фенотип эндотелиаль-ной клетки в прокоагулянтную сторону;
2. Взаимодействие антифосфолипидных антител с фибриноли-тическими и антикоагуляционными факторами приводит к приобретенной недостаточности этих факторов, что значительно изменяет гемокоагуляционный фон;
3. Повышенное потребление тромбоцитов, вызванное взаимодействием антитромбоцитарных антител с поверхностными протеинами плазматической мембраны тромбоцитов вызывает тромбо-цитопению, которая также изменяет гемокоагуляционный фон.
Зная, что появление антифосфолипидных антител закономерно для нормально протекающей беременности, об изменениях в системе гемостаза во время беременности, можно предположить «шаткость» и повышенную чувствительность системы гемостаза беременных к различным экзогенным и эндогенным воздействиям.
3. Прогрессирование ДВС-синдрома
Все вышеописанные пусковые факторы можно разделить на три группы: первая - факторы, запускающие внешний каскад свертывания крови, вторая - факторы, запускающие внутренний механизм, третья - факторы, одинаково влияющие на два пути свертывания крови. Однако считается, что контактная активация мало участвует в ДВС, хотя у детей с менингококковым сепсисом была установлена связь между контактной активацией и образованием фактора Xa. Таким образом, в экстремальных условиях, контактный путь может приводить к активации фактора XI.
Нельзя не сказать о том, что данная классификация ДВС-синдрома устарела, так как новейшие открытия в гематологии и патофизиологии свидетельствуют о комбинированном действии всех пусковых факторов.
Исследования последних лет убедительно показывают, что у больных с различными по происхождению вариантами ДВС-синдрома (септическим, травматическим, акушерским) в процессе их формирования и развития отмечается ряд принципиальных закономерностей: наступление фазы гиперкоагуляции, срыв и прогрессирующее истощение основных противосвертывающих факторов -антитромбина III, протеина С и некоторых других. Развитию процесса способствует частичная или полная блокада системы моно-нуклеарных фагоцитов, нарушения в микроциркуляторном русле с
104
повреждением жизненно важных органов и тканей. В последние годы было также показано, что ДВС-синдром в ряде случаев (болезнь Вил-лебрандта, гемофилия) может протекать и без фазы гиперкоагуляции: в такой ситуации манифестация заболевания начинается с фазы гипокоагуляции и проявляется массивными кровотечениями.
Несмотря на множество причинных и пусковых факторов, реализация каждого из них приводит к первой стадии ДВС-синдрома - гиперкоагуляции. Основными патофизиологическими событиями, происходящими в этой стадии является избыточное образование тромбина, активация фибринолиза и системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ).
Тромбин отщепляет фибринопептиды А и В от фибриногена, что ведет к образованию растворимого фибрин-мономера. В микрососудистом русле фибрин-мономер полимеризуется в фибрин-полимер, что ведет к блокаде микроциркуляторного русла, нарушая ток крови и вызывая ишемию органов и тканей. По мере того, как откладываются конгломераты фибрина, происходит активация тромбоцитов.
Тромбин также индуцирует высвобождение ФНОсс и ИЛ-1, ИЛ-6 из моноцитов, что приводит не только к повреждению эндотелиальных клеток, но и к высвобождению из них растворимого тромбомодулина, эндотелина и селектина. Эндотелии вызывает вазос-пазм, что способствует тромбозу в таких сосудах и их окклюзии. E-селектин, названный также ELAM, вызывает высвобождение фактора активации тромбоцитов (ФАТ). ФНОа, ИЛ-1 вызывают активацию эндотелия с экспрессией на поверхности эндотелиальных клеток ICAM-1, L-селектина- вызывают активацию нейтрофилов, которые адгезируются к эндотелию, повреждая его, и выделяют ка-тепсин и эластазу - ферменты, которые могут протеолитически расщеплять прокоагулянтные факторы, приводя к увеличению концентрации активных факторов свертывания. В физиологических условиях активность тромбина является преимущественно, антико-агулянтной, что было продемонстрировано антикоагулянтным действием низких доз тромбина, введенного собакам. Таким образом, тромбин, проявляющий в физиологических условиях антитромбо-тические эффекты и в то же время поддерживая на достаточном (6а-зальном) уровне реакции коагуляционного каскада, под действием дополнительных факторов (патологических) превращается в ключевой фермент ДВС; при этом в условиях повышенной тромбине-мии протромботические эффекты превалируют над антитромботи-ческими эффектами тромбина («тромбиновый парадокс»).