Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Активированные моноциты способствуют коагуляции несколькими путями: во-первых, они обеспечивают поверхность для сборки протромбиназного комплекса; во-вторых, секретируют медиаторы воспаления, включая цитокины ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6 и фактор, активирующий тромбоциты (ФАТ).
Потенциальная роль воспаления и цитокинов в генезе тромбозов и ДВС широко изучалась последние годы. Уже накоплено достаточно доказательств, подтверждающих важнейшую роль цитокинов в патогенезе ДВС.
Во-первых, назначение ФНОа пациентам с онкологическими заболеваниями в 2-3 раза повышает уровни фибринопептида А (FPA) и фрагментов протромбина F1+2, и вместе с тем вызывает падение числа тромбоцитов на 60% от исходного уровня. В свою очередь, моноклональные антитела к ФНОа уменьшают потребление тромбоцитов.
Во-вторых, повышенный уровень ФНОа обнаруживается в крови у пациентов с септическим шоком и ДВС.
В-третьих, при грамнегативном и реперфузионном повреждениях уровень ФНОа также повышен, что вызывает снижение тромбо-модулин-опосредованной антикоагулянтной активности эндотелия, о чем, в свою очередь, свидетельствует повышенный уровень тромбомодулина в плазме.
Помимо прямого повреждающего действия на эндотелий, цитокины могут также модулировать протеолитический процессинг тромбомодулина через активацию нейтрофилов и высвобождение эластазы. В свою очередь, активированные лейкоциты могут повреждать эндотелиальный тромбомодулин, окисляя его, что способствует усилению ДВС.
Помимо этого, воспалительные цнтокины также повышают уровень С4ВР (реактант острой фазы), который начинает связывать
ПО
большое количество протеина S, что клинически проявляется в виде массивного тромботического ответа на фоне сниженной антикоагу-лянтной активности крови.
Поскольку активация протеина С большей частью имеет место в микроциркуляции, где концентрация тромбомодулина велика, возможно, что и некроз кожи во многом связан с этим феноменом. Известно, что кожа выступает в качестве потенциального воспалительного органа, способного к освобождению воспалительных цитокинов, таких как ИЛ-1 и ФНОсс, которые вызывают нарушение важнейшего антикоагулянтного пути микроциркуляции - системы протеина С.
Данные in vitro свидетельствуют, что цитокины увеличивают секрецию PAI-1, тогда как уровень ТПА остается без изменений. Этот феномен имеет место и при септическом шоке. Хотя воспалительные цитокины играют колоссальную роль в развитии ДВС и тромбозов, только их наличия недостаточно для проявления тромботических осложнений в отсутствие вторичного стимула.
Третья стадия ДВС-синдрома является критической. При выраженном Д ВС-синдроме сложные биологические реакции (фибринолиз, «расчищающий» микроциркуляцию, выведение коагуляцион-ных продуктов системой мононуклеарных фагоцитов и т.д.) даже при корригирующих терапевтических воздействиях нередко оказываются неэффективными, если полностью не устранена причина, приведшая к ДВС-синдрому. При этом наблюдается развитие полиорганной недостаточности и летальный исход.
При более благоприятном течении и рациональных терапевтических вмешательствах наблюдается обратное развитие процесса -восстановление кровообращения в пораженных зонах, что ведет к быстрому повышению гемостатических факторов и восстановлению функции тромбоцитов.
Глава V
Морфологические особенности
ДВС-синдрома
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания характеризуется одномоментным появлением тромбов в микроциркуля-торном русле и тяжелых кровотечений. Окклюзия микроциркулятор-ного русла значительно ухудшает перфузию тканей, таким образом, влияя на функцию органов. В зависимости от того, в каких сосудах произошла окклюзия, можно предположить патологоанатомическую картину и ведущий патогенетический механизм развития органной недостаточности.
По морфологическим признакам можно выделить белые, красные, смешанные и гиалиновые виды тромбов. По данным сканирующей электронной микроскопии, тромб состоит из большого количества форменных элементов, преимущественно эритроцитов, которые плотно прилежат друг к другу. По периферии тромба расположены тонкие нити фибрина, переплетающиеся между собой и образующие нежно-петлистую сеть. Участок тромба, прилежащий к стенке поврежденного сосуда, представлен гомогенными массами и отдельными нитями фибрина.
Белый тромб чаще образуется в крупных артериях в условиях быстрого кровотока и состоит из тромбоцитов, нитей фибрина и лейкоцитов. Красные тромбы возникают преимущественно в венах в условиях замедленного кровотока, в их состав входит большое количество эритроцитов.
Наиболее часто встречаются смешанные тромбы, содержащие элементы белого и красного тромба, которые локализуются преимущественно в сосудах среднего и мелкого калибра. В смешанном тромбе определяются головка, тело и хвост. Головка тесно прилежит к стенке сосуда и по своей структуре относится к белым тромбам; тело - к смешанным, хвост - к красным. Гиалиновые тромбы - это скопление деструктивных зриіроцитов, тромбоцитов, пропитанных белками плазмы. Иногда они содержат нити фибрина.
