Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
107
ДВС-синдром переходит в стадию гипокоагуляции. Механизм развития гипокоагуляции сложный. Быстрое нарастание концентрации тромбина приводит к образованию из фибриногена большого количества фибрин-мономеров, некоторые из которых не успевают полимеризоваться и, имея активные N-терминали, могут соединяться с молекулами нерасщепленного фибриногена, образуя с ним мак-ромолекулярные комплексы. Идущий параллельно процесс активации фибринолиза достигает в этой стадии своего максимума: во всех сосудах наблюдается активный лизис тромбов, вследствие чего в кровотоке накапливаются продукты деградации фибрина. Вместе с тем, часть плазмина расщепляет и фибриноген и другие нестабилизиро-ванные продукты его превращения - фибрин-мономеры, комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном. Одновременно происходящий фибринолиз и фибриногенолиз приводит к еще большему накоплению в кровотоке ПДФ, которые выводятся системой мононуклеар-ных фагоцитов. В свою очередь и СМФ не справляется с таким объемом ПДФ, что приводит к блокаде этой системы.
ПДФ обладают множественным действием. Во-первых, они связываются с избыточными фибрин-мономерами, препятствуя их дальнейшей полимеризации, что ведет к образованию растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), которые либо плохо свертываются, либо вообще не свертываются тромбином. Кроме этого, фрагменты DhE обладают высокой аффинностью к тромбо-цитарной мембране, что ведет к нарушению функции тромбоцитов - при этом количество тромбоцитов незначительно снижено, а их функциональная активность приближается к минимуму. ПДФ индуцируют высвобождение из моноцитов/ макрофагов ИЛ-1, ИЛ-6 и активатора ингибитора плазминогена 1. ИЛ 1,6 вызывают дополнительное повреждение эндотелиальных клеток
Таким образом, можно увидеть, что процессы гиперкоагуляции и гипокоагуляции идут практически параллельно, и деление ДВС-синдрома на стадии в большей мере условно. Генез гипокоагуляции связан со следующими факторами: потребление фибриногена с образованием микротромбов и блокадой микроциркуляторного русла; блокирование полимеризации фибрин-мономеров и невозможность расщепления фибриногена; фибринолиз. Немаловажную роль в гипокоагуляции играет и дисфункция тромбоцитов, из-за которой и происходят геморрагии. Этот факт подтверждается тем, что при ДВС-синдроме чаще всего кровоточивость наблюдается в слизистые оболочки, наблюдаются кровоизлияния в кожу, что характерно для тромбоцитопатий; снижение уровня плазменных факторов свертывания XII, IX, VII, фибриногена до 10-20% от нормы не сопровождается спонтанной кровоточивостью.
108
В последнее время подчеркивается особая важность баланса между интенсивностью свертывания крови и активностью фибринолиза при ДВС-синдроме: первый механизм может обуславливать возникновение ишемических и тромботических явлений, а второй - вести к манифестации геморрагического синдрома. Соотношение коагуляции и фибринолиза, его изменения в ту или иную сторону во многом зависят от сложных взаимодействий активаторов, субстратных факторов и их ингибиторов в процессе внутрисосудистого свертывания и фибринолиза. Участие практически всех плазменных ферментных систем в развитии ДВС-синдрома дало основание говорить о «плазменном взрыве».
3.1. Роль фибринолитической системы
в развитии ДВС-синдрома
Увеличение фибринолитической активности - неотъемлемый признак ДВС, так как это неизбежное условие внутрисосудистого формирования фибрина. Тем не менее влияние фибринолиза на коагулопатию при ДВС достаточно разнообразно. Поскольку эн-дотелиоциты под действием тромбина экспрессируют ТПА, его уровень в крови при ДВС высок. Инициировать фибринолиз могут, кроме того, и другие, тромбин-независимые механизмы. К ним относится ФНОсс, эндотоксин и другие медиаторы, способствующие высвобождению ТПА из эндотелиальных клеток и урокиназы из моноцитов, лейкемических бластов и других малигнизирован-ных клеток.
Растворимый фибрин, образующийся при ДВС, увеличивает активность плазминогена через ТПА. Следует отметить, что растворимый фибрин и продукты деградации фибрина являются катализаторами образования плазмина, особенно в отсутствие тромбоцитов (что может иметь место при ДВС из-за потребления тромбоцитов), которые в плазме противодействуют лизису сгустка за счет выделения ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-I) и тромбоспондина.
Помимо ТПА, активацию плазминогена могут увеличивать фи-ламенты актина, выделяющегося из поврежденной ткани. Интенсивное высвобождение активаторов плазминогена (ТПА и урокиназы) обеспечивает образование плазмина в количествах, превосходящих его основной ингибитор - CC1-антиплазмин, концентрация которого в плазме в 2 раза меньше таковой плазминогена в норме. В этом случае скорость фибринолиза и фибриногенолиза становится диспропорционально высокой по отношению к скорости образования фибрина, что, в свою очередь, обусловливает геморрагическую клинику.
109
3.2. Роль лейкоцитов, воспалительных
цитокинов в патогенезе ДВС
Лейкоциты крови (нейтрофилы и моноциты) - важные участники ДВС, особенно при воспалении. Это подтверждает и тот факт, что индукция лейкопении в эксперименте на животных предотвращает эндотоксин-индуцированный ДВС. Активированные нейтрофилы продуцируют эластазу и другие ферменты, которые оказывают различное влияние на коагуляцию. Так, эластаза может расщеплять фибриноген и другие факторы свертывания, а также увеличивать или уменьшать агрегацию тромбоцитов путем протеолиза мембранных рецепторов. Эластаза также увеличивает эффекты тромбина и плазмина путем образования комплексов или деградации ингибиторов коагуляции или фибринолиза.
