Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Недержание мочи (непроизвольная потеря мочи) - тяжёлая социальная и гигиеническая проблема для ребёнка, а также одна из наиболее частых жалоб в детском возрасте. Выделяют дневное и ночное недержание мочи, недержание мочи при сохранённом позыве на мочеиспускание, при императивном позыве и. наобо-
638 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
рот. при ослабленном или даже полном отсутствии позыва. Тотальное недержание мочи с отсутствием позыва на мочеиспускание - симптом глубокого нарушения иннервации мочевого пузыря.
Затруднённое мочеиспускание. Напряжение, беспокойство ребёнка во время мочеиспускания при отсутствии болевого синдрома - признак затруднённого мочеиспускания. Оно может присутствовать с рождения ребёнка, что более характерно для разнообразных пороков развития, а может нарастать постепенно или развиться внезапно и привести к полной задержке мочи. Последние состояния более характерны для опухолевых процессов или мочекаменной болезни (закупорка конкрементом шейки мочевого пузыря или уретры).
Болезненное мочеиспускание. Боль над лобковым симфизом (внизу живота) или в области промежности может возникать или усиливаться либо по мере заполнения мочевого пузыря, либо в конце мочеиспускания. Наиболее частой причиной болевого синдрома бывают воспалительные изменения мочевыделительной системы, особенно нижних мочевых путей (циститы, уретриты).
Императивные позывы. В тех случаях, когда позыв на мочеиспускание сопровождается ощущением, что мочеиспускание произойдёт немедленно, говорят об императивных позывах. Императивные позывы нередко сопровождаются неудер-жанием и недержанием мочи.
Лабораторные и инструментальные исследования
В последние годы в детской урологической клинике приобретают всё большее значение методы исследования уродинамики нижних мочевых путей. Значимость их особенно велика при разнообразных расстройствах мочеиспускания. Существует большое количество способов объективной оценки уродинамики. однако наибольшее распространение получили системы, позволяющие провести комплексное исследование как в фазу накопления мочи, так и в фазу эвакуации.
Изучение эвакуаторной функции начинают с урофлоуметрии (рис. 36-3) -динамической регистрации объёмной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания.
Этот метод позволяет оценить соотношение между проходимостью уретры и сократительной способностью детрузора. В норме средняя объёмная скорость потока мочи составляет от 11-14 мл/с (при объёме мочевого пузыря до 200 мл) до 16-25 мл/с (при объёме мочевого пузыря более 200 мл). Снижение объёмной скорости мочеиспускания позволяет заподозрить препятствие отток) мочи или снижение сократительной силы детрузора. Урофлоуметрия, будучи неинвазивным методом, может быть применена у детей с 2-летнего возраста, она служит хорошим скрининг-тестом при подозрении на инфравезикальную обструкцию.
Для объективной оценки фазы наполнения мочевого пузыря используют цистометрию — регистрацию давления в мочевом пузыре при его заполнении. Цистометрия может быть прямой (регистрационный катетер вводят в мочевой
Рис. 36-3. Урофлоуметрия.
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 639
пузырь путем его надлобковой пункции) и непрямой (при трансуретральном введении катетера). В норме по мере заполнения мочевого пузыря вследствие эластичности детрузора давление в нём сохраняется относительно постоянным и не превышает 5-Ю см вод.ст. Прн цистометрии регистрируют также объём, при котором возникает первый позыв на мочеиспускание, и максимальный объем мочевого пузыря, оценивают стабильность детрузора, его способность адаптироваться к новым условиям по мере накопления мочи. Сдвиг порога чувствительности влево (в сторону уменьшения объёма мочевого пузыря) свидетельствует о повышенной рефлекторной возбудимости детрузора (гиперрефлексия), а сдвиг этих показателей вправо - о её снижении (гипорефлексия). Эпизоды резких повышений внут-рипузырного давления в фазу наполнения говорят о нарушении адаптационных свойств детрузора (незаторможенный мочевой пузырь).
Гйперрефлекторный мочевой пузырь клинически оценивают по пороговому объёму наполнения мочевого пузыря, при котором наступает фаза опорожнения. При гиперрефлексии мочевого пузыря объём последнего всегда меньше нижней границы нормы возрастного объёма.
Пшеррефлекторный мочевой пузырь нельзя считать единой формой патологии. Это понятие объединяет несколько вариантов детрузорно-сфинктерных диссинер-гий, родственных по характеру гиперрефлексии, отличающихся рядом существенных деталей (состоянием адаптации детрузора в фазу накопления, особенностями нарушений уродинамики. сфинктеральной активности, отношением к положению тела и др.). К ним относят гиперрефлексию, моторно-незаторможённый мочевой пузырь, сенсорную, постуральную. Во всех случаях речь идёт о повышенной нервно-рефлекторной возбудимости мочевого пузыря - объединяющего их признака.
Причины гиперрефлекторного мочевого пузыря до конца не изучены. У новорождённых мочеиспускание осуществляется вне сферы сознания и бывает рефлекторным актом. Сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочеиспускательного канала хорошо сбалансированы. Диспропорция в развитии систем регуляции начинается между первым и вторым годами жизни. При этом развитие супраспинального торможения мышцы, выталкивающей мочу, начинает отставать от подчинения сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового диа волевому контролю, что приводит к детрузорно-сфинктерной диссинергии. При этом наполнение мочевого пузыря сопровождается непроизвольным соїфащением детрузора. В связи с тем что ребёнок стремится удержать мочу волевым сокращением сфинктера мочеиспускательного канала и мышц тазового дна. сразу опорожнения мочевого пузыря не наступает. Отсутствие волевого контроля над сфинктером мочеиспускательного канала и мышцами тазового дна в период сна приводит к тому, что накопление пороговых объёмов мочи в мочевом пузыре обусловливает его рефлекторное опорожнение.
