Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
• Допустимые явления дезадаптации детрузора: амплитуда незаторможённых сокращений не выше 10 мм вод.ст., пиковое значение - не интенсивнее 40 мм
ВОД.СТ.
• Эффективный объём мочевого пузыря должен соответствовать нижней границе возрастной нормы.
• Отсутствие признаков инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей.
Перечисленных позиций достаточно для оперативного восстановления удержания мочи в фазу накопления.
Для восстановления самостоятельного акта мочеиспускания после оперативной коррекции сфинктера необходимы дополнительные условия: адекватная сократительная способность детрузора и наличие позыва на мочеиспускание (или его эквивалента).
В качестве способа реконструкции сфинктерного аппарата используют комбинацию двух методик: пластику шейки мочевого пузыря и петлевую сфинкте-ропластику.
Сфинктерный аппарат мочевого пузыря должен обладать двумя основными свойствами: удержанием мочи в фазу накопления и адекватной «пропускной» способностью в фазу изгнания мочи.
Исходя из всего вышесказанного, основные задачи оперативной реконструкции сфинктерного механизма мочевого пузыря таковы:
• создание условий для смыкания шейки мочевого пузыря:
• повышение уретрального сопротивления;
• формирование «точки фиксации» для препятствия смещению мочевого пузыря вследствие пареза мышц тазового дна.
Для смыкания шейки мочевого пузыря необходимо, чтобы пространственная структура дна мочевого пузыря приближалась к плоскости. У детей с миелодиспла-зней вследствие нарушения анатомо-функциональных взаимоотношений области шеечно-уретрального сегмента шейка имеет вид воронки, передняя и задняя части дна мочевого пузыря расположены по отношению к осевой линии шейки под острым углом.
Пликация шейки мочевого пузыря заключается в централизации латеральных участков шеечно-уретрального сегмента, что позволяет сформировать аналог впе-редишеечной арки и увеличить угол между передней частью дна мочевого пузыря и шеечно-уретральной осью.
Помещение петлевого трансплантата в позадишеечное пространство и создание натяжения обеспечивает перемещение тканей в проекции верхушки глубокого треугольника в вентрально-каудальном направлении, что приводит к физическому сближению стенок шейки, увеличению угла между шеечно-уретральной осью
634 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
и дорсальной частью дна мочевого пузыря. Совокупность описанных манипуляций позволяет максимально приблизить структуру дна мочевого пузыря к плоскости.
Это. в свою очередь, обеспечивает адекватное анатомическое взаиморасположение петли детрузора. впередишеечной арки и циркулярных мышечных волокон в области дна мочевого пузыря, что необходимо для смыкания шейки в фазу накопления мочи. Необходимо отметить, что геометрически проксимальный уровень вентральной линии швов должен соответствовать уровню помещения петлевого трансплантата.
Порцию натянутой петли, примыкающей к задней полуокружности и боковым поверхностям шейки, также можно рассматривать как фактор, увеличивающим напряжение стенок шеечно-уретрального сегмента. Результатом указанных манипуляций становится повышение уретрального сопротивления. Функциональная длина активной зоны обеспечивается длиной линии вентральных швов и шириной петлевого трансплантата.
При проведении петлевого трансплантата в позадишеечном пространстве, натяжении и закреплении обоих его концов в области дорсальной части дна мочевого пузыря формируется своеобразная область фиксации, препятствующая смещению мочевого пузыря вследствие пареза мышц тазового дна. Описанные манипуляции обеспечивают удержание мочи в фазу накопления. Создание адекватного уретрального сопротивления необходимо не только для детей с достаточной сократительной способностью детрузора. но и для детей с полной несостоятельностью этого аспекта функций мочевого пузыря — с целью осуществления эвакуации мочи путем периодической трансуретральной катетеризации мочевого пузыря в домашних условиях.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря (нейрогенный мочевой пузырь) -собирательное понятие, объединяющее состояния, возникающие в связи с врождёнными или приобретёнными поражениями нервных путей и центров на различных уровнях от коры головного мозга до интрамурального аппарата, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих резервуарную и эвакуатор-ную функции.
КОД ПО МКБ-10
F98.0. Энурез неорганической природы.
N393. Непроизвольное мочеиспускание.
N39.4. Другие уточненные виды недержания мочи.
R32. Недержание мочи неуточнённое.
ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее тяжёлые расстройства функций мочевого пузыря отмечают при врождённых пороках развития спинного мозга (например, миелодисплазии). травмах, опухолях и воспалительно-дегенеративных заболеваниях спинного мозга, т.е. пр;* частичном или полном анатомическом разобщении спинальных, супраспинальньїі центров и мочевого пузыря. Однако чаще встречают ситуации, когда расстройстве акта мочеиспускания и уродинамики обусловлены задержкой созревания центров вегетативной регуляции акта мочеиспускания и наличием гипоталамо-гипофи-зарной дисфункции.
