Детская хирургия национальное руководство - Исакова Ю.Ф.
ISBN 978-5-9704-0679-3
Скачать (прямая ссылка):
Нестабильный мочевой пузырь может быть следствием недостаточности нервного контроля детрузора в результате сохранения на продолжительный срок постнатального типа нейромышечных взаимоотношений. Піперчувствительность детрузора к медиатору парасимпатической нервной системы ацетилхолину объясняют задержкой созревания системы иейрогуморальной регуляции функций мочевого пузыря.
Комплексное исследование акта мочеиспускания, особенно у больных с недержанием мочи, предполагает оценку соотношения работы детрузора и сфинктера (в норме они реципрокные) и наряду с урофлоуметрией и цистометрией включает электромиографию анального сфинктера, ректоманометрию, профилометрию уретры - исследование, позволяющее определить распределение давления и его величину по всей длине уретры.
640 УРОЛОГИЯ-АНДРОЛОГИЯ
Дифференциальная диагностика
Симптомокомплекс нарушения мочеиспускания весьма разнообразен, однако можно выделить следующие основные группы заболеваний и пороков развития, вызывающих описанные выше симптомы.
• Пороки развития наружных половых органов и нижних мочевых путей:
* сопровождающиеся недержанием мочи при недостаточности сфинктера мочевого пузыря (тотальная эписпадия. экстрофия мочевого пузыря):
* сопровождающиеся затруднением мочеиспускания на фоне препятствия оттоку мочи (рубцовый фимоз, меатальный стеноз, инфравезикальная обструкция);
о сопровождающиеся тотальным недержанием мочи при сохранённом акте мочеиспускания (внесфинктерная эктопия устья мочеточника).
• Воспалительные изменения со стороны нижних мочевых путей (циститы, уретриты).
• Пороки развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, в том числе сочетающиеся с поражением спинного мозга.
• Травматические повреждения спинного мозга и нижних мочевых путей.
Обследование больного с нарушениями мочеиспускания должно включать
тщательное изучение анамнеза, осмотр, общий анализ мочи (при сомнительных результатах - анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому), посев мочи на стерильность, цистоскопию, функциональные методы исследования уродинамики. Обязательным считают также рентгеновский снимок пояснично-крестцового отдела позвоночника (прямой и боковой).
ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время в общепринятой медицинской практике используют следующие методы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря (НДМП): медикаментозную терапию, физиотерапию, поведенческую терапию, катетеризацию мочевого пузыря, терапию по методу биологической обратной связи (БОС-терапия), лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию (ГБО). малоинвазивные хирургические методы, оперативные хирургические методы, гипносуггестивную терапию и психотерапию, рефлексотерапию.
Применение лекарственных препаратов в комплексном лечении НДМП у детей в основном направлено на угнетение патологических влияний парасимпатической нервной системы на стенку мочевого пузыря при наличии признаков гиперрефлексии и/или нестабильности. Применяют также препараты, улучшающие миелини-зацию нервных волокон, несколько реже - препараты, блокирующие р-адреноре-цепторы при спастических состояниях шейки мочевого пузыря.
1>улпу препаратов, снимающих патологическую импульсацию парасимпатической нервной системы, относят к м-холиноблокаторам. Ранее, в связи с отсутствием селективных лекарственных веществ, при гиперрефлекторных и/или нестабильных формах НДМП применяли атропин, а также препараты белладонны листьев в виде экстрактов и свечей. Применение этих медикаментов было ограничено часто развивавшимися побочными эффектами в виде сердцебиения, сухости слизистых оболочек, мидриаза. а также небольшой широтой терапевтического действия с потенциальной угрозой передозировки. Атропин применяют сейчас для проведения фармакологической пробы на восприимчивость больного с НДМП к м-холинолитикам.
Для более широкого применения, в том числе вне стационара, теперь стали доступны селективные препараты с меньшим количеством побочных эффектов: м-холинолитики, такие как оксибутинин, толтеродин.
Действие оксибутинина основано на умеренном м-холинолитическом эффекте без выраженного воздействия на центральную нервную систему, дополненном
НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ 641
миотропным спазмолитическим эффектом за счёт блокады кальциевых каналов в миоцитах.
Из лекарственных веществ, улучшающих миелинюацию нервных волокон и. соответственно. их созревание, а также трофику стенки мочевого пузыря, чаще всего применяют гамма-оксимасляную кислоту (кальциевую соль), витамины группы В.
Относительно новый метод использования препаратов группы м-холинолити-ков - внутрипузырное введение в виде инстилляций их растворов. При внутри* пузырном использовании отмечают более выраженный уродинамический эффект и практически полное отсутствие побочных действий препаратов.
Физиотерапия (диадинамические токи, синусмоделированные токи, электростимуляция. светотерапия. электрофорез лекарственных веществ) показана при любых формах нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Диадинамические токи обладают стимулирующим и трофическим действием на мочевой пузырь и окружающие ткани. Улучшение кровообращения в стенке мочевого пузыря способствует закреплению результатов лечения. Более выраженным стимулирующим действием обладают синусмоделированные токи, или амплипульс. Перспективная методика - электростимуляция заднего большеберцового нерва игольчатым электродом.
