Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Гормональная активность карциноидной опухоли. К наиболее постоянным характеристикам карциноидных опухолей относится активность в них триптофан-
Ct?
Триптофан NH2
Триптофанги -дроксилаза
То
-СНї
-сн—соон
nh2
5-Г идронситриптофан
Декарбоксилаза ароматич L-амино
""07
-С Н5 СНз—NHj
5-Гидрокситриптамин (серотонин)
гидроксилазы, которая катализирует q| і q| | -СООН
реакцию образования 5-гндрокси-триптофана (5-ГТФ) из триптофана (рис. 299-1). Большинство карци-ноидных опухолей содержат и декарбоксилазу ароматических L-ами-нокислот, которая катализирует реакцию образования 5-гидрокситрипт-амина (серотонин). В карциноидных опухолях желудка и других органов, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона, часто снижена активность декарбоксилазы, вследствие чего они высвобождают не серотонин, а 5-ГТФ.
После высвобождения из опухоли серотонин инактивируется под действием моноаминоксидазы. Кроме того, он поглощается тромбоцитами, что также способствует удалению свободного серотонина из крови. Мо-ноаминоксидаза окисляет серотонин до 5-гидроксииидолацетатальде-гида, который в свою очередь под воздействием альдегиддегидрогеназы быстро превращается в 5-гидрокси-индолуксусную кислоту (5-ГИУК).
Эта "кислота быстро выделяется с мочой, и почти весь циркулирующий в крови серотонин можно измерить по количеству выводимой 5-ГИУК.
Карциноидные опухоли различаются по способности накапливать серотонин, концентрация которого в ткани опухоли может колебаться от нескольких микрограммов на 1 г до 3 мг/г. Концентрация серотонина в ткани опухоли не связана с интенсивностью его синтеза, соответствующей экскреции с мочой 5-ГИУК.
Короче говоря, опухоли подвздошной кишки, как правило, обладают большей способностью к накоплению серотонина по сравнению с карциноидами, локализованными в других органах, онтогенетически развившихся из переднего отдела пищеварительного тракта эмбриона.
У больных с карциноидным синдромом в опухоли и крови определяют пептиды класса тахикини-нов. При этом синдроме идентифицировано несколько оказывающих сосудорасширяющее действие пептидов, относящихся к этому классу, і Каких-либо специфических веществ ноидного синдрома, до сих пор не найдено.
Брадикинии, как и пептиды с сосудорасширяющим действием, высвобождается (но не всегда) в период усиления сосудодвигательной активности. В соответствии с этим его нельзя считать основным специфическим веществом, обусловливающим ее при карциноидном синдроме.
Моноаминок-
сидаза
*07
-СИ-г
•сно
5-Г идроксииндолацетальдегид
Альдегиддеги-дрогеназа
НО
Со
-СН;
¦соон
5-Гидроксииндолуксусная кислота (5-ГИУН)
Рис. 299-1. Метаболизм серотонина.
том числе недекапептидная субстанция Р. класса тахикининов, типичных для карци-
89
Некоторые карциноидные опухоли, особенно желудка, вырабатывают и высвобождают большое количество гистамина, который можно определить по увеличению его количества в моче. Высвобождение гистамина из опухоли обусловливает внезапное расширение сосудов, сопровождающееся «приливами», тахикардией и гипотензией.
В целом ряде случаев карциноидный синдром сопровождается гиперадрено-кортицнзмом. Он обусловлен эктопической продукцией адренокортикотропного гормона или кортикотропин-рилизинг фактора опухолями, обычно локализующимися не в подвздошной кишке, а в других органах (бронхи, поджелудочная железа, яичники и желудок; см. гл. 303 и 321).
В некоторых случаях «множественные эндокринные аденомы» сопровождают карциноиды, локализованные в органах, развившихся из передней части пищеварительного тракта эмбриона. К ним можно отнести паратиреоидные аденомы и опухоли поджелудочной железы, обусловливающие синдром Золлингера—Эллисона (см. гл. 334).
Опухоли органов, эмбриогенетически связанных с передней частью пищеварительного тракта, по гистологическому строению сходны с карциноидом. Они могут продуцировать очень большие количества гастрина, инсулина, кальцитонина, глю-кагона, кортикотропина, гормона роста, рилизинг-фактора гормона роста, а также сосудоактивных кишечных полипептидов при отсутствии обычных клинических проявлений карциноидного синдрома. Эти карциноидные опухоли, по-видимому, имеют общее эмбриогенетическое происхождение с опухолями, обусловливающими развитие карциноидного синдрома.
Патофизиология. Серотонин ответствен за клинические проявления карциноидного синдрома, связанные с усиленной моторикой кишечника. Кроме того, повышение его уровня в крови может обусловить отложение фибрина в эндокарде.
Вторичный эффект избыточной продукции серотонина проявляется и в тех случаях, когда значительная часть поступающего с пищей триптофана метаболи-зируется в процессе гидроксилирования; при этом меньшее его количество становится доступным для образования никотиновой кислоты и белков. При экскреции с мочой 5-ГИУК, превышающей 200—300 мг/сут, снижается уровень триптофана в плазме и выявляется дефицит ннкотинамида (см. гл. 76).
