Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Гистологическая характеристика. Более чем в 95 % случаев рак предстательной железы бывает представлен аденокарциномой, развивающейся из долек железы. Аденокарцинома может развиться в любом отделе железы, но чаще всего развивается в периферических отделах. Опухоль, как правило, бывает многоочаговой. Клетки ее отличаются вариабельностью размеров и формы ядер и ядрышек, степени дифференцирования железистых клеток и содержания в них кислой фосфатазы и муцина. Вся эта полиморфность может быть обнаружена в одной и той же опухоли, однако степень ее биологической агрессивности всегда определяется наименее дифференцированными клеточными элементами. По классификационной схеме, предложенной Gleason, доминирующий признак и любые другие гистологические изменения в ткани опухоли в соответствии со степенью дифференцирования (от наиболее дифференцированных к менее дифференцированным признакам) обозначаются условно цифрами от 1 до 5. Для общей оценки злокачественности опухоли эти цифры суммируются, и, таким образом, сумма для каждой конкретной аденокарциномы должна составлять 2—10. Эта градация отражает и особенности течения болезни, и уровень выживаемости больных.
В других случаях рак предстательной железы бывает представлен чешуйчатоклеточными и переходно-клеточными карциномами, развивающимися в выводных протоках трубчато-альвеолярных железок, карциномой предстательной маточки (остатки мюллеровых протоков), карциносаркомой, развивающейся нз мезенхимальных элементов железы, и иногда метастатическими опухолями (как правило, карцинома легкого, меланома, лимфома). Далее по тексту эти опухоли не обсуждаются.
Стадии болезни. Аденокарцинома предстательной железы может распространяться тремя путями: непосредственным прорастанием в окружающие ткани, лимфогеиным и гематогенным путями. Капсула железы представляет собой естественное препятствие прорастанию опухоли в окружающие ткани, однако она все же прорастает в расположенные выше структуры (семенные пузырьки и дно мочевого пузыря). При лимфогенном распространении аденокарциномы легче определить границы и объем предстоящего хирургического вмешательства, однако необходимость оперативного лечения во многом зависит от размеров опухоли и ее патогистологической структуры. Только в '/ю случаев при опухолях, оцениваемых до 5 по Gleason, в процесс вовлекаются лимфатические узлы, тогда как более 70 % опухолей, оцениваемых как 9—10, на момент постановки диагноза распространяется на лимфатические узлы. При лимфогенном пути распространения опухоли в процесс в первую очередь вовлекаются запирательные лимфатические узлы, а затем (в порядке убывания) внутренние подвздошные, подвздошные предкрестцовые и, наконец, околоаортальные узлы. При гематогенном пути распространения опухоль метастазирует чаще всего в кости малого таза, в поясничные позвонки, затем грудные и, наконец, ребра. Реже метастазы появляются во внутренних органах, в первую очередь в легких, затем в печени и надпочечниках. Диффузный метастатический процесс в легких при аденокарциноме предстательной железы встречается редко.
Стандартной схемой для классификации аденокарциномы служит схема, предложенная Whitmore. Согласно ей, в стадии А опухоль при пальпаторном ректальном обследовании не определяется, но может быть выявлена в ткани железы, удаленной по поводу ее гиперплазии или же при аутопсии. Стадия А в свою очередь подразделяется на стадию А і, при которой высокодифференцированная опухоль
81
определяется лишь в нескольких трансуретральных срезах одной дали железы, и стадию Аг, при которой процесс более диффузный. В стадии В опухоль пальпируется, но ограничена предстательной железой. В стадии Б| опухоль бывает представлена одним узлом в одной из долей железы, окруженным здоровой на ощупь тканью. В стадии Бг железа вовлекается в опухолевый процесс более диффузно. На стадии В при пальпации определяется опухоль, распространяющаяся за пределы предстательной железы, однако отдаленные метастазы отсутствуют. Стадия Г характеризуется метастазами, причем на стадии Г і они локализуются только в лимфатических узлах полости малого таза, в то времи как иа стадии Гг появляются отдаленные метастазы. Любая ранняя стадия (А, Б и В), минуя промежуточные, может перейти непосредственно в стадию Г. Недооценка этой возможности с быстрым метастазированием в регионарные лимфатические узлы и несвоевременно проведенное хирургическое иссечение и гистологическое исследование лимфатических узлов полости малого таза могут стать причиной ошибочного определения стадии болезни. Например, примерно в '/б случаев аденокарцинома, классифицируемая как относящаяся к стадии Аг на основании только клинических признаков, в действительности находилась в стадии Г, при которой требуется немедленная операция. Частота невыявленных ранних метастазов гематогенного происхождения и связанные с этим ошибочные определения стадии болезни, к сожалению, неизвестны.
Диагностика. Симптомы и признаки. К моменту постановки диагноза как на ранней, так и на поздней стадии карцинома предстательной железы может не проявляться клинически. Не случайно поэтому, что более чем у 80 % больных диагноз ставят тогда, когда опухоль находится уже в стадии В или Г. К наиболее распространенным клиническим проявлениям заболевания (в уменьшающейся по частоте последовательности) относятся дизурия, затрудненное или учащенное мочеиспускание, полная задержка мочи, боли в спине и боку н гематурия. Наибольшую настороженность в отношении рака предстательной железы у всех мужчин в возрасте старше 40 лет вызывают появление дизурии, учащенного или же затрудненного мочеиспускания при отсутствии признаков механической закупорки мочеиспускательного канала.
