Внутрение болезни. Книга 8 - Харрисон Т.Р.
ISBN 5-225-00625-6
Скачать (прямая ссылка):
Внутрикожные метастазы: болезнь Педжета. Рак соска и ареолы молочной железы встречается нечасто, но служит признаком внутрипротоковой карциномы молочной железы. Первичная протоковая опухоль распространяется по направлению вверх и прорастает в эпидермис, вызывая типичные изменения кожи. На ней появляются резко очерченные экземоподобные очаги с шелушением, мокнущие и покрытые корками, напоминающие изменения кожи при атопической экземе или контактном дерматите. Болезнь Педжета в отличие от экземы не поддается местному воздействию кортикостероидов, поэтому во всех случаях неэффективного лечения ими больных с «экземой» необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Типичным гистопатологическим признаком рака соска и ареолы молочной железы служат светлые клетки в эпидермисе, содержащие большое количество мукополисахаридов.
При экстрамаммарном варианте болезни Педжета упомянутые экземоподобные изменения кожи локализуются в области лобка, промежности, на коже бедра или наружных половых органов. При этом раковая опухоль обычно развивается из апокринных или экзокриииых потовых желез, реже определяются ректальные или уретральные аденокарциномы. В некоторых случаях не удается определить локализацию первичной опухоли. Гистологическое строение раковой опухоли при экстрамаммарном варианте болезни Педжета идентично таковому при раке соска и ареолы молочной железы, развивающемся из протока молочной железы. Специальные гистохимические методы окраски на мукополисахариды позволяют установить клоакогенную или же апокринную природу раковой опухоли при болезни Педжета.
Лимфома. Лимфоматозные изменения кожи вторичны. По гистологическому строению лимфомы внутренних органов чаще всего относятся к гистоцитарным и лимфобластным. Иногда идентичные изменения кожи при лимфоидных опухолях выявляют и при болезни Ходжкина. О грибовидном микозе, при котором еще реже встречаются лимфоматозные изменения кожи, см. гл. 301. Кожные лимфоматозные изменения представляют собой узелки в дерме или подкожном слое багрово-фиолетового или красно-коричневого цвета; при этом в процесс почти не вовлекается эпидермис. Кожные инфильтраты могут появиться как в самом начале заболевания, так и в любом другом его периоде. Для подтверждения диагноза необходимо проводить биопсийное исследование пораженных участков кожи. Ее неспецифические изменения при лимфоидных опухолях будут обсуждаться далее.
Злокачественный гистиоцитоз. Комплекс болезней Летгерера—Сиве и Крисчена—Шюллера может сопровождаться: 1) чешуйчатыми папулами или пузырьками с геморрагической пурпурой на коже туловища или головы или без нее; 2) зудящими себорейными или экземоподобными изменениями кожи в области мочеполового треугольника, устойчивыми к местному симптоматическому лечению; 3) петехиями, обусловленными периваскулярными инфильтратами или тромбоцитопенией, или же тем и другим; 4) чешуйчатыми или экссудативными высыпаниями на коже головы; 5) ксантомами, обычно прогрессирующими по мере развитая болезни. Если эти поражения кожи не исчезают при местном лечении, то с помощью своевременной ранней биопсии устанавливают диагноз и проводят дифференциальную диагностику между гистаоцитозом, а также узорчатым или себорейным дерматитом, опрелостью или монилиазом. Каждое из этих заболеваний кожи имеет свои характерные признаки, позволяющие не только облегчить диагностику, но и контролировать правильность и эффективность проводимого лечения.
96
Канцерогенные изменения кожи, сопровождающиеся злокачественным перерождением внутренних органов
Мышьяковый кератоз. Неорганический мышьяк представляет собой наиболее известное канцерогенное вещество, способное вызвать как рак кожи, так и злокачественное перерождение внутренних органов. Это вещество используется в медицине с лечебной целью при артритах, бронхиальной астме, псориазе. Соли мышьяка в качестве гербицидов широко используются и в сельском хозяйстве. Кроме того, во многих регионах мира мышьяк присутствует в воде. В связи с этим существует опасность отравления им. Под термином «мышьяковый кератоз» подразумевают множественные не сливающиеся между собой твердые, чрезмерно ороговевшие участки кожи, напоминающие бородавки. Они локализуются обычно на коже ладонных и подошвенных поверхностей, причем могут появиться через 10 лет и более после контакта с мышьяком. Эти изменения кожи сходны с таковыми при ультрафиолетовом или солнечном кератозе, также представляющем собой предраковое заболевание, одиако риск злокачественного перерождения кожи и внутренних органов при них заметно ниже, чем при мышьяковом кератозе. По гистологическим признакам эти два вида кератоза сходны между собой.
Болезнь Боуэна. Чешуйчато-клеточная карцинома кожи более известна под названием болезни Боуэна. При ней на коже появляются единичные или множественные бляшки красно-коричневого цвета с резко очерченными границами. Че-шуйчатость бляшек может значительно варьировать. Иногда изменения кожи при болезни Боуэна напоминают ее изменения при экземе или псориазе, однако в отличие от последних устойчивы к местному лечению. Эти бляшки следует подвергнуть биопсийному исследованию. Воздействие мышьяка также может обусловить чешуйчато-клеточную карциному или болезнь Боуэна. Бляшки легко удаляются либо хирдогическим путем, либо различными методами их разрушения. Несмотря иа то что болезнь Боуэна представляет собой предраковое состояние, только у 5 % больных чешуйчато-клеточная карцинома становится инвазивной, перерастая в рак кожи, метастазирующий во внутренние органы менее чем в 2 % случаев. Чаще всего метастазы появляются в органах дыхания, мочеполовой системе и желудочно-кишечном тракте. Этот риск наиболее высок у лиц, у которых болезнь Боуэна развивается в участках кожи, обычно не подвергающихся воздействию солнечных лучей. Этих больных необходимо тщательно обследовать с целью выявления начальных признаков злокачественного перерождения внутренних органов. Повторное обследование необходимо в связи с тем, что латентный период до появления опухолей во внутренних органах составляет более 8 лет. Повышенный риск опухолей сохраняется даже в тех случаях, когда отсутствуют какие-либо анамнестические или же клинические свидетельства контакта больного с мышьяком.
