Алкагольная зависимость: Формирование, течение, противорецидивная - Ерышев О.Ф.
ISBN 5-93979-030-5
Скачать (прямая ссылка):
Клинические симптомы алкоголизма формируют фасад имеющихся морфофункциональных церебральных расстройств. Поэтому терапевтические изыскания последних лет связаны преимущественно с веществами, влияющими на мозговые нейромедиаторные системы.
В обзоре S. К. Guthrie (1989) перечисляются основные группы рекомендуемых при купировании ААС средств, при этом отмечается наибольшая действенность бензодиазепинов, которые большинством современных авторов признаются средствами выбора. Как в указанном обзоре, так и многими другими авторами отмечается главный недостаток бензодиазепиновых производных — их высокий аддиктивный потенциал, особенно у больных алкоголизмом. Существенно, что привыкание к бензодиазепинам зачастую является следствием неадекватных врачебных назначений (Burbach R. V., 1989). В этой связи вряд ли можно согласиться с рекомендациями назначать сверхвысокие дозы диазепама при купировании ААС: 60 мг и больше в виде ударной дозы (Sellers Е. М., Naranjo С. А., 1985) или по 5—20 мг каждые 2—6 часов в зависимости от эффективности (Berner J., Earnest М. Р., 1984). По-видимому, наиболее рациональны средние терапевтические дозы
108
Патогенетический подход к терапии ААС
Глава 4. Противорецидивное лечение алкоголизма
препарата в первые 3—5 суток синдрома отмены, и то лишь при отсутствии зависимости от бензодиазепинов.
В отечественной литературе последние годы широкое распространение получила гипотеза И. П. Анохиной (1987, 1992), согласно которой центральная роль в патогенезе алкоголизма принадлежит нарушению функций дофаминергической системы. Отмечен высокий уровень дофамина в крови больных алкоголизмом, причем степень тяжести ААС коррелирует с уровнем концентрации дофамина в крови (Анохина И. П., Решикова И. П., 1987). Описана высокая эффективность при купировании ААС субэметических доз апоморфина и особенно холецистокинина — дофаминового модулятора тормозного типа, усиливающего выброс дофамина с последующим его разрушением (Анохина И. П. и соавт., 1988). Однако другой агонист дофаминовых рецепторов — бромокриптин — в двойном слепом опыте оказался неэффективным при купировании ААС в сравнении с плацебо (Burro-ught А. К. et al., 1985).
В эксперименте и при клиническом испытании сочетанное применение антидофаминового нейролептика галоперидола, феназепама и оксибутирата лития снимало дофаминовую гиперактивацию; в пять раз снижало потребление этанола животными и способствовало восстановлению психического и имуннологического статуса больных алкоголизмом (Крыжановский Г. Н. и соавт., 1989). При этом следует помнить, что галоперидол может понизить судорожный порог, увеличив вероятность припадка (Schuckit М. А., 1985; Lapin I. D., Ryzov I. V., 1990). Препараты лития эффективны в лечении легких и средних форм ААС, при этом оксибутират лития (0,5—2 г в сутки), в первую очередь, устраняет аффективные расстройства, никотинат лития (0,1—0,4 г в сутки) восстанавливает вегетативное равновесие (Гонопольский М. X. с соавт., 1987).
Изменения адренергической активности в период ААС послужили основанием для использования клонидина, или клофелина (Parale М. P., Kul-karni S. К., 1986). Отмечая большую активность клонидина в двойном слепом опыте в сравнении с хлордиазепоксидом, высказывается предположение, что клонидин, возможно, является лучшим фармакологическим агентом для лечения ААС (Baumgartner G. R., Rowen R. С., 1988). Клонидин в дозе 0,0006—0,0009 г в сутки наиболее эффективен в случае протекания ААС по типу астеновегетативной дистимии или циклотимоподобной аффективной реакции. При дисфорических проявлениях эффективность препарата была невысока (Бамбург И. и соавт., 1987). D. J. Nutt, P. Glue (1988) отмечают различную реакцию на введение клонидина больным во время ААС и в период ремиссии. Если во втором случае действие клонидина не отличалось от контроля, то во время ААС гипотензивный, седативный и гипотермический эффекты препарата были достоверно снижены по сравнению с контролем.
Большая часть побочных эффектов лекарственных средств у больных алкоголизмом связана с резким изменением процессов всасывания, распределения, биотрансформации и выведения препаратов в результате особенностей нейрогуморальных реакций, чувствительности органов — мише-
109
Алкогольная зависимость
ней и рецепторного аппарата (Тресков В. Г., Кикта С. В., 1988; Nutt D. S., Glue P., 1988). Видимо, этим объясняется меньший ожидаемому эффект р-адреноблокаторов при купировании ААС. При применении пропранолона не обнаружено значимого снижения выраженности проявлений последствия интоксикации (тремор, АД, частота сердечных сокращений, чувство общей тяжести, головная боль, нервозность) у здоровых лиц (Bogin R. М. et al.,
1987). ААС сопровождается нарушением ритмической и сократительной деятельности сердца, что может быть причиной внезапной смерти больных или вести к формированию алкогольной кардиомиопатии. Практически каждая вторая внезапная сердечная смерть связана с употреблением алкоголя в день смерти или накануне (Максимов В. А. с соавт., 1985). Применение анаприлина (обзидана) в этих случаях оказывает кардиопротекторный эффект. Парлодел (бромокр.иптин) в этом качестве оказался совершенно не эффективным, что позволило авторам предположить различные патогенетические механизмы развития ближайших психических и вегетативных признаков синдрома отмены и формирования соматической патологии как его отдаленного последствия (Нужный В. П. с соавт., 1988; Успенский А. Е.,
