Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Прежде всего необходимо убедиться, обеспечивает лн периодическое сдавливание грудной клетки достаточную вентиляцию у реанимируемого пациента |3|. К сожалению, обструкция мягкими тканями часто препятствует адекватной вентиляции у таких пациентов, что делает необходимой интубацию и вентиляцию с положительным давлением [ Щ. Другие вспомогательные методы обеспечения проходимости дыхательных путей не могут заменить эндотрахеаль-ную интубацию у летей | /5|. Введение эндотрахе-альной трубки (ЭТТ) остается методом выбора, а правильность ее установки контролируется величиной С02 в конце дыхательного объема PETt0. (presence of end-tidal C02).
Частота ошибочного введения эндотрахеальиой трубки в пищевод ребенка наиболее велика при
остановке сердца (19—26 % неадекватной интубации пишевода по сравнению с 3 % в иных ситуациях) [16,17\. Величины Ретсо, после интубации могут служить надежным критерием правильной установки ЭТТ у ребенка со спонтанной циркуляцией \Щ. Слабый легочный кровоток, обеспечиваемый CJ1P при остановке сердца, создает ошибочно низкие показатели Ретсо, даже при правильно установленной эндотрахеальиой трубке (у 14— 15 % детей при правильной интубации и реанимации по поводу остановки сердца) [1б,17\. Доступные же измерению величины РЕТС0) могут служить доказательством правильной эндотрахеальиой интубации. При невозможности определить этот показатель правильность установки ЭТТ контролируют визуально. Введение ряда лекарственных средств с помощью ЭТТ обеспечивает их поступление в общую циркуляцию (табл. 7.2).
Сопоставление разных характеристик вентиляции во время искусственного дыхания методом сдавливания грудной клетки выявляет существенные особенности оксигенацин, инркуляинн воздуха и гемодинамики [ 18\. Назначение кислорода как под постоянным положительным давлением в дыхательных путях, так и без него обеспечивает адекватную оксигеиаиню, но не вентиляцию и гемодинамику. Вентиляция, проводимая независимо от сдавливания грудной клетки, перемежающаяся или синхронизированная с ним, способствует адекватной оксигеиацни, ио гемо-динамнческий эффект при этом весьма вариабелен. Изменения внутригрудного давления во время вентиляции оказывают влияние на гемодинамику. Одновременная вентиляция и сдавливание грудной клетки в наибольшей степени способствуют кровотоку и, как было показано в экспериментах на собаках, увеличивают выживание животных. Правда, эта CJTP проводилась в условиях эксперимента. По современным рекомендациям у нитубироваииых пациентов отнюдь не обязательно синхронизировать вентиляцию со сдавливаниями грудной клетки. В отличие от этого у неинтубнрованных пациентов вентиляцию следует проводить в промежутках между компрессиями 119\.
Восстановление кровообращения Механизмы кровотока во время СЛР
По предположениям Kouwenhoven и соавт. (J] при наружном массаже сердца оио сдавливается между грудиной и позвоночником, что усиливает выбрасывание из него крови. Это предположение
о прямой компрессии сердца во время наружной СЛР стало известным как механизм сердечного насоса. Он основывается на том, что во время компрессии атриовентрикулярные клапаны закрыты,
Периферические вены
Внутри костное введение
Эндотрахеал ь-ный
196 Анестезия в педиатрии
I ТАБЛИЦА 7.3 I
СРАВНЕНИЕ МЕХАНИЗМОВ КРОВОТОКА ВО ВРЕМЯ СДАВЛИВАНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Сердечный насос (сдавливание серд Торакальный насос (общее повыше
ца между грудиной и позвоночником) ние внутрнгрудного давления)
Состояние во время компрессии
Атриовентрикулярный клапан Закрыт Открыт
Диаметр аорты Увеличен Уменьшен
Движение крови Из левого желудочка в аорту Из легочных вен в аорту
Объем желудочков Снижен Мало изменен
Темпы сдавливания Весьма важны Мало влияют
Функциональный цикл Небольшой эффект Весьма важен
Сила компрессии Важное значение Небольшое значение
Клинические ситуации Узкая грудная клетка Большая грудная клетка
Хорошо податливая Слабо податливая
а объем желудочков уменьшается во время выбрасывания крови. Во время декомпрессии грудной клетки давление в желудочках сердца опускается ниже давления в предсердиях, что способствует открытию атриовентрикулярных клапанов и заполнению желудочков. Подобная последовательность событий напоминает нормальный сердечный инкл и действительно имеет место при выполнении СЛР методом открытого массажа сердиа.
Ряд исследований гемодинамики во время наружного массажа сердиа не подтвердил существования механизма сердечного насоса (табл. 7.3). Во-первых, повышение артериального и венозного внутрнгрудного давлення во время наружного массажа предполагает также н общее повышение давления в грудной полости \20). Во-вторых, восстановление целостности грудной клетки у больных с флотирующей грудиной повышает кровяное давление во время СЛР (по иронии механизм сердечного насоса основан на том, что такая фу дина должна непосредственно сдавли-. вать сердце, обеспечивая реанимацию) 121]. В-третьих, у больных при развитии фибрилляции желудочков кровоток еше сохраняется на достаточном уровне для поддержания сознания, если онн способны повторно кашлять или делать глубокие вдохи \22— 25|. Предположение о том, что стимуляция кровотока происходит благодаря повышению внутрнгрудного давления без непосредственного сдавливания сердца (например, при кашле), получило название механизм торакального насоса, действующего при СЛР. Продолжаются усиленные исследования обоих механизмов восстановления кровотока при СЛР.
