Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Механизм торакального насоса
Сдавливание грудной клетки во время CJ1P создает почти одинаковое давление в левом желудочке, аорте, правом предсердии, легочной арте-
рии, в дыхательных путях и пищеводе [21,25— 31]. Поскольку давление во виутригрудных сосудах остается одинаковым, то внеторакальное давление в артериях должно быть выше внетора-кальиого давления в венах, что способно обеспечить градиент давлення, необходимый для церебральной перфузии. Венозные клапаны, функциональные или анатомические, препятствуют прямой передаче повышенного внутрнгрудного давления на супраторекальные вены. Подобный яремный венозный клапан имеется у животных [21,26,32—37] и человека 130,31,33,38—40\. Такая неэквивалентная передача внутрнгрудного давления на супрагоракальные сосуды определяет возникновение градиента, необходимого для тока крови в направлении мозга во время СЛр.
В нормальных условиях небольшое давление со стороны предсердия на атриовентрикулярный клапан определяет венозный возврат. Экстрато-ракальное смешение области этого давления в направлении яремной вены и ее клапана, происходящее прн действии механизма торакального насоса, подразумевает, что сердце становится всего лишь трубопроводом этого механизма. Ан-гиографические исследования показали, что при простом сдавливании грудной клетки кровь проходит из полой вены в правое сердце и затем в легочную артерию, а из легочной вены — в левое сердце н затем в аорту [28,33[. В отлнчне от нормального сердечного цикла и открытого массажа сердиа, прн закрытом методе СЛР, как показали эхокардиографические исследования у собак 128,33] и людей [41—43], атриовентрикулярный клапан открывается уже при выведеиии крови. Кроме того, также в отличие от нормальных условий и открытого массажа в этот момент диаметр аорты уменьшается, а не увеличивается [33,42]. Эти данные теоретически обосновывают механизм торакального насоса и показывают, что сердце может становиться пассивным проводнИ' ком кровяного потока.
Сердечно-легочная реанимация 197
Механизм сердечного насоса
Явные доказательства существования механизма торакального насоса при наружном сдавливании ФУДНОЙ клетки не исключают того, что в некоторых ситуациях предпочтительнее прибегать к СЛР методом закрытого массажа сердца, приводящему в действие механизм кардиального насоса. Во-первых, применение значительных усилий при компрессиях грудной клетки повышает вероятность прямого сдавливания сердца. Более сильное сдавливание грудной клетки у животных во время СЛ Р плотнее закрывает атриовентрикулярный клапан, что подразумевает непосредственное сдавливание сердца \44,45\, Во-вторых, меньшие размеры грудной клетки повышают вероятность прямого сдавливания сердца. Более хорошие гемодинамические показатели достигались при закрытом массажа сердца у взрослых собак с меньшими размерами грудной клетки, чем у собак с крупной грудной клеткой (46]. В-третьих, более податливая грудная клетка у ребенка в значительно большей степени обеспечивает прямое сдавливание сердца. СЛР закрытым методом в эксперименте на поросятах обеспечивала гораздо лучший кровоток, чем аналогичный метод у взрослых животных \47\. В отличие от взрослых вентиляция, проводимая одновременно с компрессией (О К В), не улучшала кровоток, создаваемый при СЛР у молодых животных [48\. Подобная неспособность ОКВ улучшить кровоток, обеспечиваемый прн СЛР, отмечена и в опытах на щенках \4б\. Отыеченные дополнительные преимущества по сравнению с ОКВ при проведении СЛР закрытым методом у детей и молодых животных предполагают хорошую компрессию (возможно и прямое сдавливание сердиа) и то. что дополнительное внутригрудное сдавливание уже не обеспечивает преимуществ.
Недавние исследования с применением транспищеводной эхокардиографни показали, что атриовентрикулярный клапан действительно закрывается во время СЛР у человека \49,50[. Закрытие этого клапана происходит также при воссоздании модели торакального насоса в опытах с СЛР на животных |5/|. Эти сведения подтверждают сдавливание сердца во время СЛР.
Распределение кровотока во время СЛР
Во время проведения СЛР распределение кровотока отличается от нормального физиологического статуса. Общее количество крови в кровотоке снижается, и кровоток распределяется таким образом, чтобы сохранить возможно более оптимальные условия для мозга и сердца. Подобное перераспределение кровотока к жизненно
важным органам должно обеспечивать лучший исход СЛР. Поддержание кровоснабжения миокарда во время СЛР необходимо для восстановлен ия спонтанной гемоцнркуляции, а кровоток в мозге определяет качественные показатели всего лечения.
Перераспределение кровотока в направлении мозга определяется следующими тремя градиентами давления: внутриторакально-супраторакаль-ным, виутрикраниально-внекраниальным и каудально-ростральным.
Первый нз указанных градиентов, внутритора-кально-супраторакальный, обеспечивает ток оксигенированной крови из грудной клетки в направлении верхней конечности и головы. Либо венозный коллапс, возникающий из-за повышения внутри грудного давления, либо закрытие клапана в яремной вене предотвращают передачу повышенного внутри грудного давления иа венозную систему [21,33,34\. Артериальный коллапс не наступает, и повышенное внутригрудное давление создает тот градиент, который и способствует супраторакальиому току кровн.
