Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
172
3.1. Основные механизмы нарушений
Распространенность перитонита
Ограниченный
Распространенный
Характер экссудата
Гнойный Желчный Каловый Смешанный
Источник перитонита _ I
1. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости
2. Травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства
3. Послеоперационные осложнения
4. Неустановленный источник
Стадии перитонита
8-24 ч. Il 24-48 ч. Ill
48-96 ч. IV
Рис. 3.5. Этиопатогенетические составляющие бионеустойчивости в классификации перитонита по В. К. Гостищеву и соавт.
Улучшение результатов лечения больных распространенным перитонитом связано с объективизацией оценки происходящих в организме патологических изменений биоустойчивости — уровня и ведущего источника эндогенной интоксикации, активности микробно-воспалительного процесса, нарушений гоме-остаза и тканевого метаболизма, функций органов и систем. Поэтому В.М. Буянов с соавторами (1998) для унификации лечебно-диагностических приемов создали современную классификацию, определяющую универсальность диагностических и
173
лечебных мероприятий, что должно обеспечить проведение этиологически направленной и патогенетически обоснованной терапии заболевания. Классификация определяет необходимость диагностических и лечебных мероприятий, своевременность и обоснованность показаний к тем или иным методам коррекции бионеустойчивости, сопровождающей распространенный перитонит (см. табл. 3.2).
Таблица 3.2
Этиопатогенетические элементы бионеустойчивости в классификации перитонита по В.М. Буянову
1. По распространенности воспалительного процесса в брюшной полости:
- местный
а) отграниченный
б) неотграниченный
- распространенный.
2. По этиологии:
- аэробный;
- анаэробный;
- смешанный.
3. По уровню микробной обсемененности перитонеального экссудата:
- менее 1 • І05 микробных тел/мл;
- 1 • 105— 1 • 106 микробных тел/мл;
- 1 • 107 и выше микробных тел/мл.
4. По стадии эндогенной интоксикации:
- компенсированная;
- субкомпенсированная;
- декомпенсированная.
5. По виду полиорганной недостаточности:
- функциональная кишечная недостаточность;
- почечно-печеночная недостаточность;
- сердечно-легочная недостаточность;
- комбинированная недостаточность. VI. По стадии функциональных нарушений:
- латентная;
- интермиттирующая;
- терминальная.
174
3.1. Основные механизмы нарушений
В. М. Буянов разработал собственную классификацию хирур- 3 гических перитонитов с учетом особенностей этиологии и стадийности бионеустойчивости, распространенности воспалительного процесса, вида возбудителя и степени бактериальной контаминации перитонеального экссудата, выраженности эндогенной интоксикации, функциональной недостаточности кишечника и полиорганной недостаточности. На наш взгляд, данная рабочая классификация наиболее удобна для прикладного использования в клинической практике с позиций строгого обоснования тактики лечебно-диагностических мероприятий, необходимых для восстановления БЦО.
В настоящее время не вызывает сомнения, что объективная интегральная и количественная оценка тяжести состояния больных в критическом состоянии, в том числе и при АС, не может быть выполнена без использования объективных систем — шкал оценки функциональных нарушений (АРАСНЕ-И, SAPS) и оценки степени органных нарушений (MODS, SOFA), присущих бионеустойчивости. Между этими системами, несмотря на почти одинаковый методологический подход, существует принципиальная, образно говоря, идеологическая разница. В частности, основная цель объективных систем оценки тяжести — прогноз и оценка риска летального исхода. При этом и APACHE II, и SAPS высокоспецифичны (90%) в отношении прогноза благоприятного исхода, но менее чувствительны (50—70%) относительно прогноза летального исхода. Более того, эти системы приемлемы для прогноза исхода и сравнительного анализа групп больных, а не для оценки статуса отдельных пациентов. Именно поэтому они не рекомендованы для прогностической оценки У конкретного больного и не могут быть основой рутинного применения для принятия решения в клинической практике.
Цель использования систем оценки органного повреждения (MODS, SOFA) — другая — описание дисфункции органов,
175
^3. Биоустойчивость при сепсисе _
полиорганной дисфункции
Шкалы оценки состояния больных (APACHE-II, SAPS) Шкалы оценки полиорганной дисфункции (MODS, SOFA)
Оценка риска летального исхода Оценка осложнения
Цель—прогноз Цель — описание синдрома
Достаточно сложны для практического использования Просты для практического использования
Прогностически значимы для группы больных, не позволяют оценить прогноз у отдельного больного Приемлемы для динамического наблюдения за больным
Не дают возможности определить степень дисфункции/недослшочности отдельных систем и органов Позволяют оценить степень дисфункции/недостаточности отдельных систем и органов
Е.Б. Гельфанд и соавторы (2000) пришли к выводу, что использование объективных систем оценки бионеустойчивости — шкал определения состояния больных — позволяет дать клиническую стратификацию абдоминального сепсиса, оценить прогноз и оптимизировать лечебную тактику. По сравнению с SAPS шкала APACHE II отличается более высокой информативностью. Шкала оценки полиорганной дисфункции SOFA клинически значима и более проста для использования, чем шкала MODS.
