Востановление биоустойчивости при сепсисе - Шифрин Г.А.
ISBN 966-8607-03-1
Скачать (прямая ссылка): Скачать (прямая ссылка):
179
известен давно (Wegner). Решающее значение при этом имеют количество и патогенность микроорганизмов, с одной стороны, и состояние макроорганизма и его защитных реакций — с другой. Kirschner одним из первых отметил, что бактерии, непосредственно попавшие в брюшную полость, задерживаются, а их токсины нейтрализуются антитоксинами большей частью в жидкости брюшины (транссудате) и лишь частично поступают в кровь. Кроме того, печень, через которую проходит кровь от органов брюшной полости, также обладает нейтрализующей способностью. В то же время микроорганизмы, введенные внутривенно, попадают прямо в общий ток кровообращения. В экспериментах на животных Nxtzel доказал, что инъекция в брюшину десятикратной дозы микроорганизмов, смертельной при внутривенном введении, вызывает только недомогание у подопытных животных. Не подлежит сомнению, что у человека значительная часть бактерий, проникших в брюшину, погибает под влиянием ее бактерицидных свойств. Оставшаяся часть микроорганизмов поглощается лимфоцитами или эндотелиальными клетками лимфатических и кровеносных сосудов (Kirschner). Таким образом, при перитоните микроорганизмы редко попадают в кровь, а если часть из них все же попадает, то они, вероятно, там гибнут. Этим Schottmuller склонен был объяснять тот факт, что при перитоните очень редко удается обнаружить в крови микроорганизмы. Однако в лимфе, взятой при тяжелом перитоните из грудного лимфатического протока, нередко обнаруживаются бактерии, а токсины их могут, по-видимому, содержаться в значительном количестве. Если попавшие в брюшную полость бактерии обладают повышенной вирулентностью, а организм при этом ослаблен какой-нибудь болезнью или другим процессом, то микроорганизмы проникают в кровь. Это, в свою очередь, может повести к генерализации инфекции (АС), иногда даже без отчетливой патологоанатомической картины пери-
180
3.2. Роль микробной нагрузки
тонита. Что касается бактериологии перитонита у человека, 3 то в громадном большинстве случаев наблюдается смешанная инфекция с преобладанием аэробных бактерий и наличием значительного количества кишечной палочки. Наряду с этим часто находят стрепто- и диплококки различной вирулентности. Стафилококки обнаруживаются редко. У женщин причиной перитонита могут быть гонококки — при переходе процесса с половых органов и стрептококки — при послеродовом перитоните. Пневмококки чаще всего наблюдаются при перитоните у детей. При перитонитах, вызванных некрозом или перфорацией кишечной стенки (напр., прободной аппендицит), часто встречается сочетание кишечной палочки и стрептококков. Гноеродные бактерии попадают в брюшную полость чаща всего из органов, находящихся в ней и покрытых брюшиной, а иногда из органов и тканей, расположенных по соседству с брюшной полостью. Нарушение целости брюшины с одновременным внедрением микроорганизмов (травма, лапаротомия) может вести к развитию АС.
3.2.2. Желудочно-кишечная микрофлора представлена в табл. 3.6. Микроорганизмы, высевающиеся при большинстве заболеваний желчевыводящих путей, являются кишечными бактериями, такими, как Escherichia coli, виды Klebsiella, виды Proteus и такие энтерококки, как Enterococcus faecalis. Почти У 20% пациентов с заболеваниями желчевыводящих путей высеваются анаэробные бактерии. Доминирующими являются Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens и грамположительные кокки. При билиарной болезни обнаруживается менее чем 105 бактерий на 1 мл желчи. У пациентов с холедохолитиазом желчь может содержать бактерии в пределах 105 -109/мл.
181
3. Биоустойчивость при сепсисе
Таблица 3.6
Желудочно-кишечная микрофлора
Участок Условия/флора Концентрации Инфекции
Верхний Обычно аэробная, анаэробная —
жкт стрептококки, энтерококки, bifidobacteria, лактобациллы, кл остри-дии, фузобактерии, Bacteroides Язва желудка/дуоденум, рак желудка 102-105/мл
Желчевыво- Здоровое состояние очень 10-40%
дяшие пути Холедохолитиаз, калькулезный холецистит, закрытие пузырного протока с эмпиемой — Е. coli, Klebsiella, Proteus, энтерококки, В. fragilis, C.perfringens низкие 105-1011 после операции
Нижний В. fragilis 101O-IO11
кишечник Е. coli 107-108
Дистальный отдел подвздошной кишки содержит сложную микрофлору, поступающую путем постоянного обратного вымывания бактерий толстой кишки через илеоцекальный клапан. На этом уровне первыми появляются B.fragilis. За илео-цекаль-ным клапаном число как аэробных, так и анаэробных бактерий более высокое. Е. coli является доминирующим видом аэробов, составляя 107 — 108/г кишечного содержимого. Доминирующим анаэробным видом является В. fragilis, составляя концентрацию 10ю — 10п/г фекалий. Анаэробные бактерии численно превосходят аэробные бактерии в соотношении 1000 к 1.
Внутрибрюшные инфекции часто наблюдаются после травм и операций желудочно-кишечного тракта. Когда возникают инфекции, они распространяются или локализуются экстрапери-тонеально или интраперитонеально. К заболеваниям, наиболее часто приводящим к внутрибрюшным инфекциям, относятся перфоративный аппендицит и дивертикулит. К другим причинам возникновения внутрибрюшных инфекций относятся перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит,
