Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Часто нормально расположенная уретра, «защищенная» мочевым сфинктером, не развивается, поскольку моча через нее не выделяется и соответственно нет стимула к развитию, а потому уретра представляет собой суженную недоразвитую структуру. В подобной ситуации может понадобиться хирургическое вмешательство на этой недоразвитой, но нормально расположенной уретре с целью ее увеличения до того, как будет удалена зктопи-ческая уретра.*4
Удвоения, которые локализуются кпереди от ортотопической уретры, порой бывают неполными. В этом случае они, по-видимому, являются дериватами урахуса и не дренируют мочу. Иногда полное удвоение, расположенное бок о бок с нормальной уретрой или вентрально от нее, соединяется с мочевым пузырем. В классификации Стефенса описаны три типа вентральных уретральных удвоений: (1) канал, расположенный рядом с нормальной уретрой, идет к мочевому пузырю или предстательной железе; (2) удвоенная уретра исходит из простатической части нормальной уретры; и
(3) канал, выстланный чешуйчатым эпителием, направляется под лонной костью к пупку или урахусу.'5 Описаны случаи комбинации этих Ba-риантов.'6-*7
Уретральные свищи Н-типа с прямой кишкой или перевернутого Y-типа с промежностью в большинстве наблюдений без особого труда диагностируются и лечатся путем хирургического иссечения. Поскольку просвет добавочной уретры часто не-
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 343
равномерный, то полное разрушение добавочного тракта путем диатермокоагуляции менее эффективно, чем хирургическое иссечение. Однако в литературе описан случай успешной каутеризации свища через его дистальное промежностное отверстие по направлению кверху и еше один случай каутеризации уретрального канала из проксимального его отверстия через открытую цисто-томию.*1" В свободном обзоре 27 опубликованных случаев отмечено, что хирургическое иссечение наиболее безопасно, в то время как диатермокоагу-ляция малоэффективна и может быть применена лишь в исключительных необычных ситуациях.™ У нас был единственный случай уретрального про-межностного свища, описанный нами ранее и представленный здесь на рисунке 53-5." Хирургическое иссечение вверх то капсулы предстательной железы привело к очень хорошему отдаленному результату.
Выбор метода лечения при сочетании удвоении уретры с удвоением мочевого пузыря, мочеточников или почек должен осуществляться сугубо индивидуально. Иногда приходится удалять ^функционирующую почку.'0-'2 Имеется сообщение о полном ушивании удвоенной уретры в области шейки мочевого пузыря с отведением мочи по метолу Митрофанова. Относительно «малый» вариант легкой гипоспадии с удвоением уретры, более походившим просто на глубокую ладьевидную ямку, описан у пациента с синдромом Дауна. При лечении гипоспадии было устранено и удвоение уретры.
Имеются сообщения и о сочетании аномалий уретры с УАТЕІІ-сиидромом,м хотя на пашем опыте наблюдений большого числа пациентов
Рис. 53-5. Нішіс единственное наблюдение уретрального про межнпстнлго свища. Фистула шла от простатической части уретри н имела значительное бульбообрадное расширение непосредственно проксимальнсс примежностнпго отверстия (стрелка).
с VAГЕК-синдромом мы не отметили значительной частоты уретральных аномалий.
Для обеспечения адекватного дренирования мочи может понадобиться временная везикостома на то время, пока не будет четко выяснен характер аномалии уретры и не проведено соответствующее лечение. Иногда после удаления добавочного мочевого тракта требуется дилатацня ортотопической уретры.8,1
Стриктуры уретры. Стриктуры уретры могут быть врожденными и приобретенными. Любое упоминание в анамнезе об инструментальных манипуляциях па уретре должны заставлять сомневаться во врожденном характере стриктуры. В тех же случаях, когда стриктура очевидна, а никакие инструментальные манипуляции не производились, более вероятен врожденный характер. Причиной развития стриктуры уретры могут быть травма при эндоскопии, уретропластика по поводу гипоспадии, неправильно проведенная катетеризация и воспалительные процессы уретры."
Короткие врожденные или ятрогенные стриктуры часто успешно устраняются путем одного — двух сеансов бужирования или с помощью визуальной внутренней уретротомии. Некоторые клиницисты считают, что результаты того и другого методов примерно одинаковы.9*'" Наилучший эффект может быть получен при сочетании визуальной внутренней уретротомии с инъекцией стероидов. 6
Более протяженные стриктуры или те, что не поддаются устранению простыми методами, подлежат хирургическому лечению — уретропластике с применением заплаты. Что лучше использовать — лоскут на ножке или свободный трансплантат — вопрос спорный. Некоторые хирурги производят многоэтапную уретропластику по Иогансону, предложенную для лечения стриктур мембранозной части уретры, которые не поддаются устранению простыми методами.
Передний уретральный дивертикул и мегало-урстра. Недостаточное развитие corpus spongiosum в средней чисти уретры может способствовать развитию веретенообразной мегалоуретры'5 или дивертикула, которые создают обструкцию в виде дистального уретрального клапана. Имеются сообщения о сочетании веретенообразного расширении уретры с VA rER-синдромом. Небольшое число пациентов с передним уретральным дивертикулом, наблюдавшееся нами и представленное в публикациях последних лет,"-,0° имело данную патологию без сопутствующих аномалий.
