Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При проведении реконструктивных оперативных вмешательств, как нигде, важно отношение (мотивация) пациента и его родителей к предстоящему оперативному вмешательству и активное их участие в лечении. К сожалению, именно эти параметры порой бывает особенно трудно оценить. Применение очистительной периодической катетеризации мочевого пузыря — наиболее рациональный и реальный путь проверки мотивации пациента и возможности взаимодействия с ним. Однако, когда мочевого пузыря нет, эта возможность утрачивается. В тех же случаях, когда анатомически реконструкция осуществима, вряд ли разумно ее производить у тех пациентов, которые не желают или физически неспособны тщательно следовать программе очистительной периодической катетеризации или не испытывают особого энтузиазма в отношении планируемой операции.
Выбор техники реконструкции. Для удобства мы выделили среди наших пациентов три группы (табл. 54-1).
Группа 1. Эти пациенты не имеют адекватного пузырного резервуара, но у них есть функционирующие механизм удержания мочи и уретра. В большинстве подобных случаев может быть использовано супрасфинктернос наращивание пузыря для увеличения его емкости. Мы традиционно используем у таких больных развернутый (детубу-ляризированный) сегмент правой половины толстой кишки (рисунки от 54-3 до 54-5). Применяем также тонкую кишку или желудок с одинаково удовлетворительными результатами. Создание туннеля для мочеточника с анастомозом его с tenia толстой кишки, по нашему опыту, является более
ТАБЛИЦА 54-1. Группы больных, подлежащих реконструкции мочевого пузыря
Категория
Группа 1 Нефункционирующий мочевой пузырь
Мнтактиые шейкп моченого пузыря и уретра
Группа 2 Нефуикционирующие пузырь или шейка пузыря Интактняя уретра
Группа 3 Нет ни пузыря, ни шейки пузыря, ни уретры
рациональным способом, чем использование инва-гинационного илеоцекального клапана как анти-рефлюксного механизма.
В большинстве случаев малоподатливую и функционально неполноценную стенку мочевого пузыря удаляют перед пластикой для того, чтобы обеспечить более эффективное опорожнение резервуара в послеоперационном периоде. Мы, как и другие хирурги,*'' публиковали свои данные о довольно значительном увеличении продукции слизи и образовании конкрементов у пациентов, которым производилась толстокишечная пластика пузыря. Использование желудка значительно уменьшает не только продукцию слизи, но и частоту инфекции мочевого тракта и образования камней после операции наращивания мочевого пузыря.10 Доказано, что гастроцистопластика — лучший способ пластики пузыря в этой группе больных.
Группа 2. Пациенты этой группы требуют не только увеличения емкости мочевого пузыря, но и создания надежного механизма удержания мочи, что представляет собой очень сложную проблему чисто в техническом хирургическом плане. Наращивание мочевого пузыря трансплантатом из толстой, тонкой кишки или желудка, разумеется, может обеспечить адекватный резервуар. Что же касается удержания мочи у таких пациентов, то для достижения этой цели используются многочисленные варианты вмешательств (рисунки от 54-6 до 54-8).
В основном данная группа состоит из пациентов с миеломенингоцеле и экстрофией мочевого пузыря. Наш энтузиазм по отношению к операции удлинения уретры по Young-Dees с целью обеспечения удержания мочи несколько ослаб. И мы обратились к пубовагинальной петле в том варианте, который описал McGuire," применяя ее в сочетании с наращиванием мочевого пузыря. Многие исследователи считают рациональным применение у детей с мислодисплазией искусственного мочевого сфинктера.12 Мы не использовали эту операцию при реконструкции у больных с экстрофией. Для пациентов с нейрогенным недержанием мочи и отсутствием нормальной шейки мочевого пузыря Kropp" описал метод реимплантации тубуляризи-рованного участка передней стенки пузыря под уротелий для обеспечения адекватного механизма удержания мочи. Мы считаем это вмешательство очень полезным, но оно трудно осуществимо на толстостенном пузыре, ранее оперированном.
Другой альтернативой, направленной на обеспечение механизма удержании мочи у пациентов с неполноценным мочевым пузырем, является принцип Митрофанова. Митрофанов сообщил в 1980 году14 о результатах применения у 16 детей перевернутого сегмента червеобразного отростка для управляемого отведения мочи, назвав эту операцию управляемой катетсризациопной везикостомией и осуществляя ее в сочетании с ушиванием шейки мочевого пузыря (рис. 54-9).
Удержание мочи достигается имплантацией верхушки червеобразного отростка в пузырь через антирефлюксный подслизистый туннель. Ряд ис-
РЕКОНСТРУКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА 351
Рис 54-3. Всзикоуретерогрлмми 18-леткего пациента с мочеполовым туберкулезом демонстрирует рефлюкс и емкость мочевого Пузыря, составляющую 15 мл- Пациенту были произведена правосгиронняя нефроуретерзктомия.
следователей, взяв за основу принцип этого метода, стали создавать управляемую катетери-зационную стому. используя дистальный отдел мочеточника или фаллопиеву трубу.16
Эта операция первоначально использовалась у детей, имеющих адекватную емкость пузыря, но плохо функционирующие уретру или механизм удержания мочи. Затем вмешательство было модифицировано путем добавления к нему цисто-пластики с наращиванием мочевого пузыря у пациентов с малой его емкостью и слабой растяжимостью. Принцип Митрофанова был положен также в основу метода создания регулируемого илеоцекальиого резервуара с использованием перевернутого червеобразного отростка как механизма удержания мочи."
