Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 2.3.20. Сцинтиграммы миокарда больного с острым инфарктом миокарда, выполненные после инъекции 199TI в покое (а) и через 4 ч после введения нуклида в левой косой проекции (б). В передней области имеет место стабильный дефект перфузии
говых инфарктов миокарда [85]. По другим данным это соотношение составляет соответственно 88 и 63% [212]. Такая высокая чувствительность метода в первые часы коронарной катастрофы обусловлена наличием периинфарктной зоны, которая хорошо выяв-
ляется на перфузионных сцинтиграммах, но исчезает по мере восстановления в ней кровотока. По этой причине некрозы небольших размеров при перфузионной сцинтиграфии хорошо визуализируются лишь на ранних сроках ОИМ [142].
Локализация инфаркта миокарда, определенная с помощью гамма-топографического исследования, как правило, хорошо коррелирует с электрокардиографическими изменениями [80, 135, 177]. В то же время, авторы указанных работ отмечают, что в ряде случаев, особенно при инфаркте в бассейне левой огибающей коронарной артерии, изменения на ЭКГ могут быть весьма незначительными и даже отсутствовать, а Q-волна может иметь место лишь в острой фазе и исчезать в подостром периоде инфаркта. Общеизвестны трудности ЭКГ-диагностики и в случаях повторного ОИМ. У больных с измененной исходной ЭКГ (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, блокада ножек пучка Гиса, наличие электрокардиостимулятора и др.) с помощью последней невозможно не только определить локализацию поражения, но и диагностировать сам факт ОИМ. В силу перечисленных сложностей проведение сцинтиграфического ис-
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
87
следования сердца в представленных ситуациях наиболее предпочтительно.
Наряду с первичной и дифференциальной диагностикой, сцинтиграфию с таллием достаточно эффективно используют для оценки объема инфарциро-ванного миокарда [157]. При этом для точного количественного анализа величины дефектов перфузии исследование лучше выполнять в томографическом режиме.
Наличие дефекта поглощения РФП на сцинтиг-рамме с таллием само по себе не является патогномо-ничным признаком острой коронарной окклюзии и непременно требует проведения дифференциальной диагностики с целым рядом патологических процессов, при которых возможно его обнаружение. Основными из них являются:
- нестабильная стенокардия и стенокардия Принц-метала;
- дилатационная кардиомиопатия;
- асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки;
- субаортальный или аортальный стеноз;
- опухоли сердца (как казуистика) или саркоидоз Бека.
При нестабильной стенокардии и стенокардии Принцметала картина перфузии во время приступа может быть неотличима от инфарктной [213]. Однако во внеприступном периоде результат перфузионной сцинтиграфии оказывается близким к норме, что используют в качестве основы дифференциального диагноза. Более короткий по сравнению с 201Tl период полураспада 199Tl позволяет проводить сцинтиграфию с повторным введением РФП спустя несколько часов после первого исследования, уделяя особое внимание динамике дефектов перфузии. Следует обратить внимание на то, что проведение такого исследования с 201Tl нежелательно из соображений высокой лучевой нагрузки на организм пациента, а отсроченная сцинтиграфия (через 3-4 ч) без введения второй дозы 201Tl не всегда помогает, поскольку дефект перфузии может полностью не исчезнуть. Это объясняется тем, что к моменту устранения спазма коронарных сосудов концентрация 201Tl в крови заметно уменьшается и достаточное количество нуклида не может поступить в ранее ишемизированный участок [211]. Указанный факт предопределяет в ряде случа-
ев получение «ложноположительных» результатов исследования при «отсроченной» сцинтиграфии с 201Tl.
Идиопатические заболевания сердечной мышцы, например дилатационная кардиомиопатия либо асимметричная гипертрофия перегородки, также могут быть причиной появления дефектов перфузии в покое и затруднять сцинтиграфическую диагностику ОИМ. Основным патогномоничным симптомом дилатационной кардиомиопатия при этом является выраженное расширение полости левого желудочка при относительно небольших размерах ги-поперфузируемых участков (как правило, менее 20%), тогда как при столь выраженной дилатации сердца ишемического генеза величина дефектов перфузии обычно превышает 35% [94]. Существенно помогает и сопоставление данных перфузионной сцинтиграфии с параметрами радионуклидной равновесной вентрикулографии. Выявляемые при этом очаговые участки гипокинезии в случае инфарктного поражения, как правило, совпадают с локализацией дефекта перфузии [183], тогда как при кардиомиопатии процент такого совпадения значительно меньше. Асимметричная гипертрофия перегородки, приводящая к развитию функционального сужения тракта изгнания, или клапанный аортальный стеноз могут вызывать снижение перфузии миокарда в результате уменьшения ударного объема сердца и одновременного повышения потребности сердечной мышцы в кислороде, а также дискоординации процесса сокращения [108]. Правильной постановке диагноза в этих случаях могут помочь старые добрые методы аускуль-тации и фонокардиографии, а при наличии асимметричной гипертрофии перегородки - результаты эхо-кардиографии.
