Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
79
выявлении ИБС достигает 94% .При этом у лиц, перенесших инфаркт миокарда, дефекты перфузии сохраняются в покое (рис. 2.3.9). У пациентов без по-стинфарктного кардиосклероза наблюдается, как правило, равномерное миокардиальное накопление индикатора в покое {рис. 2.3.10). В то же время, примерно у 25% таких больных зоны гипоперфузии в покое сохраняются (рис. 2.3.11). Таким образом, можно с достаточной долей уверенности утверждать, что дефекты перфузии, выявленные при исследовании с комплексом 99тТс в покое, не следует
ДВО ДГО КО
Рис. 2.3.8. Томосрезы сердца, полученные после инъекции 99п1Тс-МИБИ на пике дипиридамоловой пробы и в покое, у пациента с интактными коронарными артериями. Срезы выполнены по длинной вертикальной (ДВО), длинной горизонтальной (ДГО) и короткой (КО) осям сердца. На всех томо-срезах отмечается равномерная аккумуляция радиофармпрепарата в миокарде
ДВО ДГО КО
Рис. 2.3.9. Томосрезы сердца, полученные после инъекции 99тТс-МИБИ на пике дипиридамоловой пробы и в покое, у пациента с окклюзией огибающей коронарной артерии, постинфарктным кардиосклерозом. На нагрузочных сцинтиграммах и в покое отмечается дефект перфузии в задних и боковых отделах левого желудочка
однозначно рассматривать как области постинфарктного кардиосклероза.
Важной проблемой радионуклидного исследования миокарда является максимально возможное уменьшение числа диагностических ошибок, связанных с получением так называемых «ложноположи-тельных» и «ложноотрицательных» результатов сцинтиграфии.
Для снижения числа ложноположительных результатов в процессе сцинтиграфического выявления
ДВО ДГО КО
Рис. 2.3.10. Томосрезы сердца, полученные после инъекции ""'Тс-МИБИ на пике дипиридамоловой пробы и в покое, у пациента со стенозирующим атеросклерозом правой коронарной артерии. На нагрузочных сцинтиграммах отмечается дефект перфузии в заднебоковых отделах левого желудочка, в покое - равномерная аккумуляция радиофармпрепарата в миокарде
ДВО ДГО ко
Рис. 2.3.11. Томосрезы сердца, полученные после инъекции 99тТс-МИБИ на пике дипиридамоловой пробы и в покое, у пациента без инфаркта миокарда в анамнезе со стенозирующим атеросклерозом передненисходящей и правой коронарных артерии. На нагрузочных сцинтиграммах и в покое отмечается дефект перфузии в задней и перегородочной областях левого желудочка
80
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
ИБС необходимо помнить о тех факторах, которые могут повлиять на характер принятого диагностического решения. Так, корректность выданного врачом-радиологом заключения в немалой степени зависит от грамотного анализа анатомических особенностей обследуемого пациента.
Например, дефекты перфузии могут быть симулированы:
- индивидуальными особенностями расположения сердца в грудной клетке;
- более толстой, чем в норме, верхушкой или увеличенным по объему пулом крови правого желудочка, находящимся над нижней стенкой левого желудочка в передней позиции;
- истончением верхней части межжелудочковой перегородки и задне-боковой стенки;
- значительным экранированием сердца массой прилежащего жира у тучных больных, высокостоящей диафрагмой у гиперстеников или молочной железой у женщин.
Надо сказать, что дефекты перфузии могут визуализироваться не только при атероскле-ротическом поражении венечных артерий. Так, у некоторых индивидуумов даже в норме нижняя стенка левого желудочка может аккумулировать индикатор на 35% слабее, чем передняя [215]. Сцинтиграфические признаки гипоперфузии часто наблюдаются при стенокардии Принцметалла [173], славлений коронарной артерии мышечным мостиком [19], сахарном диабете, «Х-синдроме» [20,138], гипертрофической кардиомиопатии [154, 210], гипертрофии миокарда, амилоидозе, патологии соединительной ткани [64], нарушениях внутрисердечной проводимости [31], саркоидозе сердца [42, 121], серповид-ноклеточной анемии [124], опухолях миокарда [134] и т.д.
У больных с идиопатической дилатационной кар-диомиопатией также могут выявляться дефекты перфузии [61]. У таких пациентов сердце, как правило, дилатировано, перегородка истончена, отмечается «пятнистая» неравномерность накопления нуклида и несоответствие пораженных областей зонам васкуля-ризации крупных сосудов [41].
При блокаде левой ножки пучка Гиса наличие дефектов перфузии в перегородочной области может быть связано с удлинением периода систолического сдавления перегородки по причине асинхронного сокращения желудочков [31], что особенно заметно при увеличении частоты сердечных сокращений.
По своему характеру дефекты перфузии при всех вышеперечисленных заболеваниях могут быть как стабильными, так и преходящими.
Несомненно, выявление дефектов перфузии у больных с этими заболеваниями снижает специфичность сцинтиграфической диагностики ИБС, поэто-
му принятие диагностического решения врачом-радиологом в обязательном порядке требует тщательного ознакомления с анамнезом заболевания и всеми данными клинико-инструментального обследования каждого конкретного пациента.
Интерпретируя сцинтиграммы на предмет предварительного определения локализации коронарного стеноза и оценки его гемодинамичес-кой значимости, необходимо помнить и о том, что анатомические особенности венечного кровотока у различных лиц весьма вариабельны, что может существенным образом повлиять на результат топической диагностики. Так, в зависимости от анатомических вариантов расположения передне-нисходящей артерии, ее проксимальный стеноз может обусловить как обширный дефект перфузии, захватывающий дистальную часть задней стенки, так и незначительную гипоперфузию перегородки [114]. Следовательно, р е -шать вопрос о гемодинамической значимости стеноза конкретной коронарной артерии можно только после сопоставления локализации и величины обнаруженных дефектов перфузии с результатами коронароангиог-рафического исследования.
