Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
- низкая фракция выброса;
- повышенный захват таллия легкими;
- дилатация полости левого желудочка (в покое и/ или на нагрузочной пробе);
- множественные дефекты перфузии;
- большой объем неперфузируемого миокарда;
- низкий процент аккумуляции РФП в дефектах перфузии;
- наличие перераспределения таллия.
Однако, прежде чем охарактеризовать каждый из указанных предикторов сердечных катастроф, необходимо остановиться на прогностической роли нормальной миокардиальной перфузии.
В литературе приводятся данные о регистации в течение 2-3 лет сердечных событий у лиц с нормальной перфузией миокарда (п=7000), свидетельствующие о том, что частота кардиальных катастроф в этой группе сходна с общепопуляционными значениями (0,5-0,9% в год) [40, 119]. Выявленная закономерность не изменялась даже в тех случаях, когда нормальная миокардиальная перфузия сочеталась с положительными результатами ЭКГ-нагрузочных проб [185].
Следовательно,у лиц с нормальной перфузионной сцинтиграммой миокарда можно отказаться от дополнительных обследований на предмет выявления коронарной недостаточности.
82
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Фракция выброса (%)
Рис. 2.3.12. Фракция выброса в прогнозе летальности больных, перенесших инфаркт миокарда [204]
Рис. 2.3.13. Планарные сцинтиграммы сердца с 199TI1 выполненные в передней проекции. А - отсутствие визуализации легких у пациента с интактными коронарными артериями и нормальной аккумуляцией индикатора в миокарде; Б - повышенное накопление '99TI в легких у больного с поражением трех коронарных артерий и обширным постинфарктным кардиосклерозом (по данным коронаровентрикулографии). Дефект перфузии в передне-боковых отделах левого желудочка маскируется легочной тканью (Л - легкие, M - задне-бо-ковые отделы миокарда левого желудочка)
ДВО ДГО КО
Рис. 2.3.14. Сцинтиграммы пациента с обширными дефектами перфузии и увеличением полости ЛЖ на пике нагрузки (верхний ряд), которая уменьшается в покое (нижний ряд)
Хорошо известна прогностическая роль низкой фракции выброса, определенной с помощью РРВГ. Как показано на рис. 2.3.12, вероятность летального исхода в течение I года после перенесенного инфаркта миокарда заметно возрастает в зависимости от снижения сократимости левого желудочка.
Другим предиктором неблагоприятного течения ИБС является уже упомянутый выше повышенный захват таллия легкими |37]. Природа этого феномена остается до конца неизученной, однако известно, что повышенный захват 201Tl лёгкими прямо коррелирует со стресс-индуцированным повышением капиллярного давления в системе a.pulmonalis [37] и удлинением периода прохождения индикатора по малому кругу кровообращения |26]. Учитывая сказанное, атакже обратную зависимость интенсивности задержки 201TI в легочной ткани от величины минутного объёма сердца (37], можно предположить, что в основе данного явления лежит подъем гидростатического давления в капиллярах малого круга и другие факторы, влияющие на экстракцию РФП при прохождении последнего через микроциркуляторное русло легких. Усиление захвата 2111Tl лёгочной паренхимой во время проведения нагрузочного теста у больных ИБС, скорее всего, является признаком левоже-лудочковой недостаточности, проявляющейся на фоне стресс-индуцированной коронарной ишемии, и, по мнению J.В. GiIIc соавт. [76], может рассматриваться как достаточно информативный предиктор коронарных событий.
На рис. 2.3.13 показана повышенная аккумуляция 199Tl в легких у пациента с левожелудочковой недостаточностью, обусловленной стенозом трех коронарных артерий и обширным постинфарктным кардиосклерозом.
Дилатация полости левого желудочка, выявленная при нагрузочной перфузионной сцинтиграфии (рис. 2.3.14), являясь показателем многососудистого поражения коронарного русла и скрытой сократительной дисфункции сердца [178], дает основание рассматривать ее в качестве предиктора кардиальных катастроф [159]. При этом расширение полости возникает в ответ на обширную стресс-индуцированную субэндокардиальную ишемию [218]. За точку отсчета при оценке данного критерия принимают величину соотношения «нагрузка/покой» для размеров полости левого желудочка, превышающую 1,12.
Прогностическая роль множественных дефектов перфузии связана с тем, что этотсцинтиг-рафический признак характерен для больных с многососудистым стенозированием коронарного русла.
Одним из наиболее информативных сцинтиграфических предикторов кардиальных событий у больных ИБС является большой объем неперфузиру-емого миокарда [112]. На рис. 2.3.15, а продемонстрирована экспоненциальная зависимость числа
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
83
Уровень аккумуляции РФП в дефекте перфузии (%)
Рис. 2.3.15. Величина (а) и степень выраженности (б) дефектов перфузии в прогнозе летальности больных, перенесших инфаркт миокарда [112]
сердечных катастроф от общего объема гипоперфузии сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. Этот признак оказался наиболее информативным при оценке вероятности кардиальных событий с помощью перфузионной сцинтиграфии сердца с 99тТс-МИБИ, что отличает последнюю от исследования с таллием, при котором наибольший прогностический вес имеют наличие и величина преходящих дефектов перфузии. Аналогом преходящих дефектов перфузии при сцинтиграфии с 99тТс-МИБИ является, как известно, величина ишемизированного миокарда, определяемая при исследовании с 99тТс-МИБИ как разница между размерами зон сниженного накопления нуклида на пике нагрузки и в покое.
