Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Клиника
Клиника +
Стресс-тест
Клиника
+
Стресс-тест +
Ангиография
Клиника +
Стресс-тест +
Сцинтиграфия
Клиника +
Стресс-тест
+
Сцинтиграфия
+
Ангиография
Рис. 2.3.16. Сравнительная оценка прогностической значимости клинических данных, коронарографии, ЭКГ -нагрузочных тестов и перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных хронической ИБС
40
30
20
10
р<0,01
P=RS
р<0,01
ч -г
p=ns
Клиника
Клиника +
Стресс-тест
Клиника +
Стресс-тест +
Ангиография
— г J-..
1 г
-Jn
3-
Клиника +
Стресс-тест +
Сцинтиграфия
Клиника +
Стресс-тест +
Сцинтиграфия
+
Ангиография
Рис. 2.3.17. Сравнительная оценка прогностической значимости клинических данных, коронарографии, ЭКГ-нагрузочных тестов и перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда
2.3. Радионуклидная диагностика в кардиологии
85
ЭКГ-нагрузочный тест
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Частота сердечных катостроф (%
— депрессия ST и/или стенокардии -*— отсутствие депрессии ST
Перфузионная сцинтиграфия миокарда
10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00
Частота сердечных катостроф (%
10,00
12 Месяцы
_ множественные дефекты и/или преходящие дефекты и/или повышенный захват таллия
. единичные дефекты, отсутствие преходящих дефектов и повышенного захвата таллия
Коронарная ангиография
8,00 6,00 4,00 2,00
Частота сердечных катостроф (%)
. стеноз 2 или 3 коронарных артерий
—ф— отсутствие поражений или стеноз 1 коронарной артерий
Рис. 2.3.18. Зависимость частоты сердечных катастроф от параметров ЭКГ -нагрузочных тестов, перфузионной сцинтиграфии миокарда и коронароангиографии
ментальными методами исследования по алгоритму, представленному нарис. 2.3.19.
Выделение больных с высоким риском неблагоприятного исхода позволяет проводить более актив-
ные вмешательства у этих пациентов, включая хирургическое и эндоваскулярное лечение.
Перфузионная сцинтиграфия миокарда нашла применение и для оценки жизнеспособности сердечной мышцы. С этой целью используют:
- исследование коронарной микроциркуляции с изотопами таллия по протоколам «покой-перераспределение» или «нагрузка-перераспределение-реинъекция индикатора в покое»;
- сцинтиграфия сердца с 99тТс-МИБИ или 99тТс-тетрофосмином по протоколу «покой-нитроглицериновый тест».
Однако подробное рассмотрение этих вопросов будет представлено в разделе «Радионуклидное исследование метаболизма и жизнеспособности миокарда».
Сцинтиграфическая оценка перфузии сердца активно используется и для диагностики острого инфаркта миокарда.
При этом следует особо отметить, что однократное исследование в покое не позволяет разграничить дефекты перфузии, обусловленные ОИМ, рубцом или ишемией миокарда, а выполнение нагрузочной пробы в данной ситуации выглядит достаточно рискованным. Дифференциальная диагностика в этих случаях требует дополнительного проведения отсроченной сцинтиграфии в покое (как правило, через 4 ч после однократного введения нуклида) [27, 89, 192, 209]. Для острого инфаркта миокарда патогномо-ничным является наличие стабильных дефектов перфузии (рис. 2.3.20), а выявление «замывающихся» зон нарушения микроциркуляции позволяет говорить о транзиторной ишемии, отвергая тем самым острую коронарную катастрофу [89].
Следует отметить, что накопление РФП в пораженном участке сердечной мышцы определяется при ОИМ двумя факторами: уровнем сохраненного кровотока в инфаркт-связанной артерии и количеством жизнеспособных кардиомиоцитов, сохранившихся в зоне некроза [85]. При этом в первые часы от начала инфаркта на результат сцинтиграфического исследования влияет лишь уровень остаточного кровотока, поскольку миокард еще жизнеспособен. Это может служить иногда источником неверной трактовки истинных размеров ОИМ. Топическая диагностика не-перфузируемого участка сердечной мышцы осуществима при сцинтиграфии в трех и более проекциях или при ОЭКТ-исследовании.
Чувствительность диагностики острых нарушений перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии с 201Tl достаточно высока и составляет в среднем 82% [213]. Существует зависимость чувствительности перфузионной сцинтиграфии при инфаркте миокарда от его давности (в первые сутки - 88%, затем она снижается до 72%), а также от объема инфарцирования - выявляются 94% трансмуральных и лишь 57% мелкооча-
86
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Больные, перенесшие ОИМ
1. ВЭМ (при отсутствии противопоказаний)
2. Эхокардиография
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру
ТФНХ75 Вт и/или ТФН>75 Вт и
ФВ<56% и/или ФВ>56% и
Транзиторные ишемические Отсутствие эпизодов транзиторных атаки в покое ишемических атак в покое
Сцинтиграфия миокарда с 99глТс-МИБИ или 99тТс-тетрофосмином
Величина дефектов перфузии на нагрузке >24% и/или в покое >18% Величина дефектов перфузии на нагрузке <24% и в покое <18%
«Неблагоприятный прогноз» «Благоприятный прогноз»
Решение вопроса о балонной ангиопластике или аортокоронарном шунтировании Медикаментозное лечение, Повторные исследования через 1 год
Рис. 2.3.19. Алгоритм обследования больных, перенесших инфаркт миокарда
