Радионуклидная диагностика для практических врачей - Лишманова Ю.Б.
ISBN 5-93629-166-9
Скачать (прямая ссылка):
Подобная взаимосвязь просматривается и между такими показателями, как уровень накопления нуклида в зоне гипоперфузии, с одной стороны, и годовое число коронарных событий - с другой (рис. 2.3.15,6) [112].
Отдельно следует остановиться на прогностической роли такого важного показателя как наличие преходящих дефектов перфузии, влияние которого на частоту опасных сердечных осложнений у больных ИБС было впервые показано в работе Brown с соавт [36]. Исходя из результатов представленного исследования, число сегментов миокарда с преходящими дефектами перфузии следует считать наиболее информативным предиктором будущих фатальных коронарных катастроф (внезапная смерть или инфаркт миокарда).
У больных, перенесших ОИМ, выявление преходящих дефектов перфузии также указывает на высокий риск ранних и поздних кардиальных событий, а отсутствие перераспределения таллия, напротив, сопутствует низкому риску коронарных осложнений [28, 38].
Некоторые авторы наличие преходящих или
полустабильных дефектов перфузии, локализованных в области постинфарктного кардиосклероза, считают единственным значимым предиктором всех кардиальных событий [37].
Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 201Tl положительно зарекомендовала себя и как способ адекватной прогностической оценки степени риска кардиальных осложнений при хирургических вмешательствах. Так, примерно у 50% больных, имевших преходящие дефекты перфузии, оперативное вмешательство на аорте и ее ветвях провоцирует те или иные коронарные осложнения (внезапная смерть, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). При этом у лиц без нарушения миокарди-ального кровоснабжения и больных, имеющих только стабильные дефекты аккумуляции 201Tl, таких осложнений, как правило, не наблюдается [30].
Наличие преходящих дефектов перфузии считается информативным прогностическим признаком для оценки степени риска кардиальных осложнений при выполнении несосудистых операций [39,46].
Надо сказать, что при несосудистых хирургических вмешательствах перфузионную сцинтиграфию сердца можно выполнять только при подозрении на высокий риск коронарных осложнений по результатам клинического обследования пациента. Однако при атеросклерозе периферических артерий вероятность ИБС достаточно высока, и перфузионную сцинтиграфию сердца перед операциями на аорте и ее ветвях желательно проводить в 100% случаев.
Вместе с тем наличие преходящих дефектов перфузии следует считать предиктором успешной реваскул яри заци и, достигаемой с помощью аорто-коронарного шунтирования или чрескож-ной ангиопластики, поскольку именно зоны транзи-торной ишемии еще сохраняют способность редуцироваться после операции. Однакосохранение «за-
84
Глава 2. РАДИОНУКЛИДНАЯ ДИАГНОСТИКА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
мывающихся» нарушений венечного кровообращения у больных, уже перенесших AKULI или ангиопластику, свидетельствует о высоком риске рецидива коронарных эксцессов [2].
Учитывая тот факт, что для оценки вероятности сердечных катастроф используются не только радионуклидные исследования, необходимо сравнить прогностическую значимость последних с такими наиболее часто употребляемыми для этого инструментальными методиками, как ангиография и ЭКГ-нагрузочные тесты.
К неблагоприятным ангиографическим предикторам сердечных событий относятся [75]:
- стенозирующий атеросклерооз левой коронарной артерии;
- многососудистое поражение венечного русла.
По данным нагрузочной электрокардиографии факторами неблагоприятного прогноза этого заболевания являются [153]:
- низкая толерантность к физической нагрузке;
- горизонтальная или косо-нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более;
- сохранение ишемической депрессии сегмента ST в течение 5 мин и более после окончания нагрузки;
- депрессия сегмента ST более, чем в четырех электрокардиографических отведениях;
- снижение артериального давления на нагрузке более чем на 10 мм рт.ст.
У больных хронической ИБС наибольшей значимостью в отношении предсказания сердечных событий обладает сочетание клинических данных, ко-ронарографии, ЭКГ-нагрузочных тестов и перфузионной сцинтиграфии миокарда. При этом прогностическая значимость последней оказывается сходной с ангиографией (рис. 2.3.16) [167].
Следует подчеркнуть, что у лиц, перенесших инфаркт миокарда, прогностическая ценность рентгеноконтрастной коронароангиографии в случае комплексного обследования пациентов уступает перфузионной сцинтиграфии сердца и не добавляет ей существенной значимости (рис. 2.3.17) [98]. Более того, перфузионная сцинтиграфия миокарда с таллием считается у таких больных наилучшим из самостоятельных предикторов сердечных катостроф, значительно превосходя в этом плане как ЭКГ-нагрузочный тест, так и ангиографию (рис. 2.3.18) [75].
Учитывая тот факт, что из РФП, предназначенных для оценки перфузии миокарда, преимущественное применение в практике Российской ядерной кардиологии находят 99тТс-МИБИ или 99тТс-тетрофосмин, можно с прогностической целью рекомендовать больным, перенесшим инфаркт миокарда, выполнение сцинтиграфии сердца в комплексе с другими инстру-
