Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Под воздействием кетамина нарастает содержание кортизола в плазме [3731, сахара в крови и уровня свободных жирных кислот 1374]. Эти вещества высвобождают билирубин, связанный с альбумином и увеличивают опасность развития ядерной желтухи у младенцев с гигтербилируби* немией.
До настоящего времени нет никаких сведений
о влиянии кетамина на функцию печени. Активность трансаминаз (аданиновой и вспарагино-вой), щелочной фосфатазы, а также концентрация билирубина в крови оставались нормальными у здоровых добровольцев, несмотря на повторный прием кетамина 1375]. Точно так же не сообщалось о случаях острой или хронической почечной недостаточности.
Сонливость и галлюцинации являются основным осложнением при назначении кетамина. Они отмечаются у 30—50 % взрослых пациентов 1372—378] и 5—10 % детей препубертатного возраста 1352, 355, 379—382]. У детей более старшего возраста эти осложнения развиваются столь же часто, как и у взрослых.
Побочные реакции со стороны 1ІНС выражаются также ощущением нехватки воздуха, повышенной возбудимостью, личностными изменениями и энурезом. Предварительная подготовка больных с помощью барбитуратов и дназепама позволяет предупредить подобные нарушения \383—386\, а при их развитии внутривенное введение барбитуратов или диазепама устраняет возникшие нарушения. Иногда психические нарушения приобретают стойкий характер и создают серьезные проблемы не только для пациента, но также для родителей ребенка и других членов семьи \379\.
Местные анестетики
Местные анестетики назначают новорожденным, младенцам и детям при проводниковой анестезии и для обезболивания (см. гл. 12 и 25). Они также применяются для обезболивания родов, при этом некоторые анестетики могут проникать через плаценту.
Лидокаина гидрохлорид
В крови молодых ягнят создается более высокий уровень лидокаина (Ксилокаина), а клиренс его происходит на 25 % медленнее, чем у взрослых овец [3871. Величина V,, ягнят также на 50 % выше по сравнению со взрослыми овцами. Метаболизм препарата не зависит от возраста животных, хотя у ягидт выводится на 20 % больше неизмененного лидокаина. Почечный клиренс препарата усилен у новорожденных ягнят, скорее всего из-за сниженного на 50 % его связмвания с протеинами, более низких показателей pH крови и более высоких — мочи. Изменения pH всего на 0,04 удваивает почечный клиренс лидокаина. Несмотря на это, время полувыведения препарата у новорожденных остается более длительным в связи с повышенными величинами Vd.
Асфиксия способствует усиленному поглоше-нию лидокаина организмом плода у овей [388]. Концентрация препарата в крови пупочной вены и артерии оказывается на 50 % выше, чем в крови материнского организма. Поступление лидокаина к мозгу ягнят вдвое, а накопление в его тканях в 4 раза выше, чем у взрослых животных. Подобные особенности позволяют объяснить не-частмй токсический эффект лидокаина в случаях асфиксии новорожденных после спинальной, эпидуральной или промежностной анестезии у матери. Повышенное поглощение лидокаина мозгом в подобных условиях может быть связано с нарушением функции гематоэнцефалического барьера и падением концентрации в крови кислого а,-гли коп роте и на \389\. Тяжелые поражения печени у детей сопровождаются снижением содержания этого протеина в крови и нарастанием уровня лидокаина ]390].
Цианотические пороки сердца у детей не алияют на фармакокинетику лидокаина у них, а концентрация свободного препарата в крови определяется содержанием в ней кислого а,-гликопротеина [391].
Сроки полувыведения, V„ и клиренс внутривенного лидокаина у младенцев и детей (0,5— 3 лет) такие же, как и у взрослых [392]. Повышенные показатели V„ после каудального введения лидокаина наблюдаются у детей в возрасте от 3 до 9 лет [393\. Период новорожденности также характеризуется увеличенными показателями
Фармакология 57
Vd и удлинением сроков элиминации лидокаина 1394, 395\. Все три последних исследования были проведены без одновременного сопоставления с результатами аналогичных исследований у взрослых. Лишь Finholt и соавт. [392] определяли кинетику лидокаина, сопоставляя данные у новорожденных и взрослых.
Мепивакаина гидрохлорид
В печени человека мепивакаин (Карбокаин) подвергается оксидации, гидролизу и конъюгации \У96]. В организме новорожденных все эти три процесса редуцированы. Поэтому печеночный клиренс препарата у них составляет '/} клиренса взрослых (16 против 48 мл/ыин/кг). Соотношение между содержанием препарата в цельной крови и в плазме выше у новорожденных из-за повышенного связывания мепивакаина у них с эритроцитами. Повышение общего клиренса препарата у новорожденных обусловлено незначительным его связыванием с протеинами плазмы и повышенной pH мочи. Последний фактор препятствует реабсорбции препарата из почечных канальцев.
В табл. 3.5 приведено сопоставление кинетики мепивакаина и лидокаина.
Этидокаина гидрохлорид
Соотношение между концентрацией этидокаина (Дуранеста) в цельной крови и плазме у новорожденных выше, чем у взрослых. Это обменяется более высоким гематокритом у новорожденных и меньшим свлзыванием препарата с протеинами
