Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Фентанил можно также назначать чраскожно. Для достижения пика концентрации препарата в плазме крови гребуегся 18—66 ч \304\. Клиренс и объем распределения фентанила, назначенного чрескожно одинаковы у детей и взрослых. Одной из проблем при подобном пути назначения препарата остается высокая частота рвоты (до 85 %) \305]. Помимо этого, обычным спутником являются сонливость и снижение уровня кислорода в
Фармакология 51
крови. Поэтому при чрескожном введении фентанила младенцам и детям необходим строгий мониторинг за ними.
Суфентанил
Суфентанил (Суфента) — синтетический наркотик, обладающий активностью, в 5—10 раз большей, чем у фентанила, и применяемый для анестезии как изолированно, так и в сочетании с другими препаратами. Время полувыведения суфен-г.ш ила у детей от 2 до 8 лет равно 97 ± 30 мин, а V(K4 в 1,5 раза выше, чем у взрослых, в расчете на массу тела, но оказывается одинаковым в расчете на относительную величину поверхности тела. Клиренс вдвое отличается от соответствующих показателей у взрослых \307\. Показатели клиренса суфентанила, V^, і,/# у новорожденных больше, чем у детей и взрослых \306\. Значительные вариации этих показателей могут быть обусловлены различиями в объеме внеклеточной жидкости. По мере взросления возрастают величины клиренса и V,,*, в то время как U,# снижается. По предположению, высказанному Greeley и соавт. \307\, сниженная чувствительность новорожденных к суфентанилу связана с дополнительной анестезией из-за повышенного уровня препарата в сыворотке крови.
Премедикация суфентанилом, проводимая ин-тр>»назально, эффективно устраняет состояние возбуждения у младенцев и детей \308\. Чаще всего этот метод используют при операциях на сердце 1309, Л0\. Если суфентанил в дозе IQ-20 мкг/кг применяют как единственное средство вводного наркоза, то во время интубации трахеи и при кожном разрезе отмечается выраженное повышение систолического и диастолического артериального давления [309\. Частота сердечных сокращений при этом возрастает у пациентов, получивших суфентанил в дозе 5—10 мкг/кг, но снижается при введении в дозе 20 мкг/кг. При назначении суфентанила в дозе 20 мкг/кг удлиняется период кардиального цикла предвыброса крови, а также соотношение между длительностью этого периода и сроком выброса крави левым желудочком. Эти сдвиги указывают на некоторое отрицательное инотролное действие су-фентанила. Концентрация эпинефрина в сыворотке у детей, получивших суфентанил в дозе 20 мкг/кг, оказывается ниже, чем при дозах 5— 10 мкг/кг.
После введения суфентанила по 5—10 мкг/кг детям перед операцией на сердце отмечается небольшое снижение частоты сердечных сокращений и артериального давления во время вводного наркоза. Эти показатели вновь возрастают при интубации трахеи \310\. Незначительное увеличение артериального давления происходит во время
стернотомии. В противоположность этому прн введении суфентанила в дозах 50—75 мкг/кг систолическое давление во время стернотомии возрастает на 20 %. Различия могут объясняться более быстрым полувы веден нем препарата (время полувыведения суфентанила у младенцев и детей равно соответственно 53 ± 15 и 55 ± 10 мин), а величина Vrt у младенцев вдвое меньше, чем у других пациентов. Обе эти особенности сокращают продолжительность анестезии. Глубокая гипотермия не влияет на фармакокинетику суфентанила у новорожденных.
Суфентанил в дозах 0,5. 1,0 и 1,5 мкг/кг применяют при ортопедических операциях как дополнение к наркозу галотаном/закисью азота \3U\. При каждой из трех указанных дозиравок удается предотвратить тахикардию и повышение артериального давлення во время интубации трахеи, а также обеспечить лучшее обезболивание в послеоперационном периоде. Однако при дозах
1,0 и 1,5 мкг/кг могут наблюдаться брили кард и я и гипотензия во время вводного наркоза, а также более частая рвота после операции.
Интраназальное введение суфентанила в дозе 1,5, 3,0 и 4,5 мкг/кг применялось для премедика-ции у детей, включая младенцев \312\. При этом бальные, вероятно, должны были легче расставаться с родителями, баз нервного возбуждения и не кашлять во время интубации трахеи. Тем не менее у 25 % больных, получавших 4,5 мкг/кг препарата, уменьшилось изменение объема лег* ких при колебаниях давления и наблюдалась бо* лее частая рвота в первые 24 ч после операции.
Обезболивание после эпидурального введения суфентанила в дозе 0,75 мкг/кг наступает уже через 3,0 ±0,3 мин \ЗЩ. У 33 % таких пациентов развивается рвота через 60—120 мин после подобной инъекции. Наряду с этим суфентанил не вызывает смещений кривой реактивности на С02 и снижение минутной вентиляции сверх тех изменений, которые возникают при наркозе изо-фпураном/закисыо азота. Эти сдвиги нормализуются обычно через 120 мин. Более медленная нормализация кривой реакции ни СО, и минутной вентиляции до уровня преоанестезионных показателей может указывать на ростральное распространение препарата с током цереброспинальной жидкости или по ходу премедуллярных сосудистых путей \3!3\.
Алфентанил
Алфентанил (Алфента) является весьма мощным синтетическим наркотиком, обладающим быстрым и непродолжительным действием [314\. Благодаря своему относительно небольшому V<, (1.03 ±0,71 л/кг) и более быстрому клиренсу из плазмы время его полувыведения у
