Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
его перфорации намного более безопасно, чем отсрочка хирургического лечения в наїежде на спонтанное выздоровление пациента.
Патология. Наиболее важный фактор в патогенезе острого аппендицита — обструкция просвета отростка, обычно вызываемая фекалитами (каловыми конкрементами). При этом секрет слизистой, не имея выхода из отростка, накапливается в просвете, растягивая его. В результате повышается внутрипросветное давление, что порой ведет к артериальной обструкции и ишемии. Слизистая подвергается очаговым изъязвлениям или даже полной деструкции, и тогда фибринозно-гнойный экссудат появляется уже и на серолюй поверхности. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызывают диффузное интрамуральное поражение с расплавлением стенки отростка. Сочетание бактериальной инфекции и артериальных инфарктов приводит к его гангрене и перфорации.
Термин «местный аппендицит» применяется в тех нетяжелых случаях заболевания, когда воспаление ограничено небольшой зоной, изъязвления имеются только на слизистой, а гной лишь в просвете. Обструкции просвета при этом обычно нет.
Причиной развития аппендицита может стать лимфоидная гиперплазия с обструкцией просвета отростка в продромальной стадии кори. Обнаружение в лимфоидных фолликулах характерных многоядерных гигантских клеток (Уортина-Фии-кельдея) позволяет поставить диагноз кори.3
Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в отличие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.
Карциноид отростка (аргентаффинома) также может быть причиной обструкции отростка и аппендицита. Эта опухоль обычно возникает в области верхушки отростка.
Клинико-морфологическая классификация. В основу классификации аппендицита легли клиникоморфологические стадии его развития.
АППЕНДИЦИТ 153
Простои аппендицит. Па данной стадии имеются фокальные изменения. Отросток выглядит нормальным или слегка гиперемированным н отечным. На серозной поверхности экссудата нет.
Гнойный аппендицит. Прн этой форме обычно налицо обструкция отростка. Он отечен (как и его брыжейка), с пстехиями. покрыт фибринозно-гнойным налетом, сосуды застойны. В брюшной полости имеется пылот, прозрачный или мутный. Нередко измененный отросток отграничивается от сЕюболной брюшной полости прилежащим сальником или пстпями кишечника и брыжейкой.
Гангренозный аппендицит. На этой стадии все признаки, описанные выше для гнойного аппендицита, более выражены. Кроме того, на стенке отростка появляются багровые, зелено-серые или темно-красные участки гангрены. Имеются микроперфорации. Количество выпота в брюшной полости увеличивается, при этом выпот имеет неприятный запах. Изменения в отростке начинают локал изоваться.
Перфоритианый аппендицит. Стенка отростка разрывается, обычно по противобрыжеечному краю, где скудное кровоснабжение и стенка наиболее плотно прилежит к каловым массам, закупоривающим просвет. Выпот в брюшной полости гнойный со зловонным запахом. Изменения в отростке четко локализованы, при этом может развиться частичная или нолная кишечная непроходимость.
Абсцедирующий аппендицит. Часть отростка может некротизироваться и отделиться [самоампу тироваться). Вокруг измененного отростка формируется абсцесс, который обычно локализуется в правой подвздошной ямке латеральнее слепой кишки, ретроцекально, под слепой кишкой или в малом тазу, но иногда может распространяться и в сторону свободной брюшной полости. Абсцесс, содержащий густой, очень зловонный гной, нередко «подходит» к брюшной стенке или наоборот спускается к прямой кишке.
Бактериология. Бактериальная флора при аппендиците соответствует той, что и норме имеется в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе этого заболевания принадлежит Вас-teroides fragilis — грамотрицательным облигатным анаэробам. На втором месте стоит Escherichia coli — грамотрицательпый факультативный анаэроб. Встречаются и другие аэробные и анаэробные организмы, такие как Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium
Из брюшной полости при простом аппендиците высева обычно нет. В гнойной стадии заболевания высеваются аэробные натогенные микроорганизмы, прежде всего Е. coli и Streptococcus, в то время как Bucteroides (злостные внаэробы) обнаруживаются нечисто. При отсутствии же Hacteroides инфекционные осложнения развиваются редко.
Гангренозная стадия аппендицита характеризуется драматическим развитием, как в бактериологическом, так и в клиническом плане. В стенке гангренозно измененного отростка еще до перфорации возникает множество микроперфораций, что способствует проникновению в свободную брюш-
ную полость большого (летального) числа аэробных и анаэробных патогенных микроорганизмов В результате гангренозно измененный отросток «ведет себя» с бактериологической и с клинической точки зрения как перфоративный. Анаэробы, «возглавляемые» Bucteroides, объединяются с аэробами и прежде всего с Е. coli, образуя высоко вирулентную полимикробную флору, способную генерализовать очень тяжелое инфекционное поражение.
