Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Аппендицит может возникнуть на фоне других заболеваний. При постановке диагноза хирург должен ориентироваться прежде всего на данные осмотра живота, особенно — на юкальную болезненность. Важно также повторно неоднократно осматривать больного в динамике.
Примерно в 10% случаев во время операций, предпринятых по поводу предполагавшегося аппендицита, птросток оказывается неизмененным. В таких ситуациях необходима ревизия бркішиой полости, ибо порой причиной имевшейся симптоматики может быть дивертикул Меккеля или киста яичника.
Лечение. К настоящему времени большинство хирургов пришло к согласию относительно того, что лечение аппендицита должно проводиться комплексно, включая в себя следующие основные и наиболее важные компоненты, применяющиеся в различные вариантах и сочетаниях: аппендэкто-мия, антибио.икотерапия, перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости и методы хир} рги-ческого закрытия раны после апгтендэктомии.12-15
Аппендэктомия. Главным в лечении аппе-н хи-цита остается ранняя своевременная аппендякто-мия. Показано оперативное вмешательство и при наличии сомнений в диагнозе, что позволяет избежать гангрены и перфорации отростка, которые могут наступить при слишком длительном наблюдении в сомнительных случаях. Разумеется, jto не означает, что нужно оперировать каждого ребенка с болями в животе. Но позднее оперативное вмешательство при аппендиците связано со значительно более высоким риском, чем удаление неизмененного отростка при ранней операции.
При ранней диагностике аппендицита предоперационная ііодготоька должна быть минимальной. При клинических данных за гангрену и перфорацию отростка ребенок треоуст интенсивной терапии до операции. Безотлагательно начинают внут-
АППЕНДИЦИТ 157
ривенное введение антибиотиков, икфузиокную терапию, коррекцию водных и электролитных расстройств. При наличии высокой температуры вводят ректально антипиретики, применяют прохладное обтирание и укрывают ребенка прохладным бельем. Иногда требуется постановка мочевого катетера и назогастрального зонда. При наличии достаточно интенсивного лечения больной обычно может быть подготовлен к операции за 6 часов*
В редких случаях дети с аппендицитом посту иают в состоянии септического шока, обусловленного вазомоторным коллапсом в результате бактериемии (грамотрицательными микроорганизмами) при наличии аппендикулярного перитонита. Существует мнение о необходимости применения в такой ситуации высоких доз глюкокортикоидов, однако целесообразность их введения вызывает очень большие сомнения и вряд ли глюкокорти-коидная терапия показана в подобных случаях. У таких больных может быть эффекшвным плаз-маферез.Мі 21
Идеальный доступ при аппендиците у детей — разрез в правом нижнем квадранте живота с разведением мышц. При этом минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки и очень редко возникает расхождение раны или послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости разрез может быть продлен.
Если отросток нормально расположен хирург начинает манипуляции непосредственно в зоне илеоцекального угла. Установить расположение отростка до операции помогает пальпация живота на операционном столе, когда ребенок уже в наркозе. При этом можно пальпаторно вьыить образование в брюшной полости (воспаленный инфильтрированный отросток), которое ранее не определялось.
Отросток должен быть удален практически все-гла — даже в том случае, когда имеется абсцесс или тяжелое воспаление, вызывающее значительные трудности при выделении отростка. Все маии-пуляции необходимо проводить очень тщательно и осторожно. В редких случаях операция ограничивается просто дренированием, а отросток убирают в последующем, когда позволит состояние ребенка.
Метод обработки культи отростка практически не имеет значения, если оперирует опытный хирург. Некоторые погружают культю, однако вполне эффективным бывает и простое наложение лигатуры с обработкой культи фенолом (карболовая кислота) или электрокаутером.
При тяжелом воспалении в редких случаях может потребоваться резекция части слепой кишки с ушиванием ее двухрядным швом. При этом необходимо наложить простую трубчатую цекостому с удалением трубки через несколько дней. Образовавшийся свищ слепой кишки обычно закрывается самостоятельно.
Если при поступлении ребенка в правом нижнем квадранте живота уже определяется инфильтрат и при этом симптомы перитонита и интоксикации минимальны, можно прибегнуть к консервативно-
му лечению в надежде на отграничение процесса. В подобных случаях длительность заболевания к моменту поступления обычно составляет примерно 5 дней или более. Целесообразно в данной ситуации проведение компьютерной томографии. Консервативное лечение состоит из антибиотико-терапии и тщательного наблюдения с особым вниманием к признакам перитонита. Аппендэктомию можно произвести через 4—6 недель. Данное отступление от принципа ранней аппендэктомии оправдано лишь в том случае, когда, во-первых, есть возможность очень тщательно наблюдать больного и, во-вторых, состояние его в динамике улучшается.
