Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
В сочетании с бужироваиием или различными тинами резекции, при подсвязочных стенозах используются многообразные внутрипросветные расширяющие трубки-протезы. В зависимости от обстоятельств и опыта хирурга это может быть 'Г-образная трубка Монтгомери или килевидная из си ласти ка, «швейцарский цилиндр» Эванса, стент Aboulker и т. д. В качестве кратковременных стентов применялись и обычные эндотрахеальные трубки, хотя они сами по себе могут вызывать повреждение, которое приводит к стенозу.
Независимо от вида стента, образование вокруг него грануляционной ткани представляет иногда достаточно серьезную проблему, часто требуя после его удаления эндоскопической резекции грануляций. При использовании любого протеза бывают как успехи, так и неудачи. Что касается продолжительности его пребывания в трахее, то рекомендуемые сроки колеблются от 3 недель до 13 месяцев. Осложнения возникают нередко и довольно серьезные.
Расщепление перстневидного хряща. В тех случаях, когда из-за подсвязочного отека, наличия грануляций или изъязвлений попытки эндотрахе-алыюй экстубации оказываются безуспешными, в качестве альтернативы трахеостомии у грудных детей может быть использован метод расщепления перстневидного хряща, рекомендованный Cotton и Seid в 1980 г. Разрез при этом проводится через перстневидный хрящ и два вышерасположенных кольца трахеи.13 После первой публикации показания к этому вмешательству и объем операции расширялись. В одном из исследований сообщалось о 17 (из 26) успешных случаях эндотрахеальной экстубации после переднего расщепления перстневидного хряща. Воз расі больных был от 6 до 9 мес. Достигнутое увеличение диаметра трахеи поддерживалось после операции с помощью протеза в течение 7—26 дней. 4 Эта процедура достаточно проста и стоит о ней помнить как об альтернативе трахеостомии при легких подсвязочных стенозах.
Электрохирургическая и лазерная резекция. Метод прямой внутрипросиетной резекции подсвязочного стеноза привлекателен по своей идее, но практическое его применение ограничено определенными видами сужений. Так, данный способ редко эффективен в случаях прогрессирующих пролиферативных стенозов, а при выраженных сужениях
(толщина стенки >> 2 мм) после резекции часто образуются рубцы. В то же время стеноз и рующие перегородки из рубцовой ткани, относительно тонкие « 1—2 мм) и зрелые, часто хороню поддаются в ну три просвет ной резекции.
Наш собственный опыт прямой резекции показа і, что наиболее обнадеживающие результаты дает электрохнрургическая техника в виде повторных кратковременных сеансов высокочастотного тока с использованием петлевого электрода от детского уретрального резектоскопа.15 Длительность воздействия тока необходимо свести к минимуму, а коагулирующий ток применяться вообще не должен. Вентиляция, проводимая через ирригационный канал эндоскопа, обычно вполне достаточна для поддержания нормальной сатурации 02, разумеется, если вмешательство осуществляется квалифицированно и быстро Непосредственно на время резекции кислород должен быть отключен.
Резекция лазером — один из возможных методов лечения, используемый в тех случаях, когда зона поражения доступна для воздействия луча углекисло гного лазера. Однако применение гибких волоконных световодов ограничивается невозможностью пропускания через них лазерного излучения с той длиной волны, которая в таких ситуациях наиболее эффектив-на благодаря деструктивному ее действию. А лазерные лучи с волнами того диапазона. который можно применять через гибкие моноволоконные световоды, не эффективны для этих целей. Нет сомнений, что в будущем технически усовершенствованный лазер с простым волоконным концевым манипулятором может стать методом выбора для внутрипросветной резекции.
Небольшие перегородки и ограниченные стенозы, если просвет при этом не меньше 4 мм, могут быть резецированы без предварительной защитной трахеостомии. Резецировать нужно по квадрантам (четверть окружности), чтобы избежать слишком большого отека за один раз. Мы считаем также, что не следует производить резекцию сзади но средней линии. В случаях осложненных стенозов необходимо до резекции наложить защитную тра-хеостому. Если предполагается резекция лазером, трахеостомическая трубка должна быть металлической или вделанной в металлическую «обшивку »>, чтобы предупредить случайное воспламенение.
В нашей клинике электрохирургическая резекция при стенозах с последующей инъекцией стероидов оказалась эффективной и позволила успешно леканюлировать 30 из 38 больных, у которых применялся только этот метод. Длительность лечения колебалась от 2 месяцев до 3 лет (в среднем
9 мес). У 18 других пациентов после первичного эндоскопического обследования и оценки были применены иные методы — от простого бужирова-11ИЯ с инъекцией стероидов до резекции лазером, разреза перстневидного хряща и трахеи со вставкой трансплантата, а также сегментарной резекции стенозипованной трахеи с анастомозом ко-нец-в-конец.
При ранних подсвязочных стенозах эндоскопи-
192 АНОМАЛИИ И ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
