Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
При наложении трахеостомы у детей никогда не следует иссекать хрящ из передней трахеальной стенки, ибо это может привести к нестабильности трахеи и вызвать в последующем сложности при
190 АНОМАЛИИ И ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
леканюляции. Нерациональны и поперечные разрезы трахеи, поскольку давление при этом трубкой изнутри вызывает деформацию трахеального кольца ныше трахсостомы. что также может затруднить деканюляцию.
Очень важно предотвратить возможность случайного смещения трахеостомической трубки. Поэтому она должна быть надежно фиксирована в гом положении, в котором изначально поставлена во время операции. Данная процедура облегчается, если мри завязывании вокруг шеи грахеосто-мических тесемок держать голову ребенка в положении сгибания кпереди, чтобы тесемки плотно облегали шею. Тракционные швы вокруг третьего трахеального кольца фиксируются к передней грудной стейке и оставляются на 4—5 дней, что помогает выйти из положения в случае смещения трахеостомической трубки.
При смене трахеостомической трубки лучше использовать не обтуратор, а отсосный катетер, который вводят через трубку в трахею. Трахеостоми-ческую трубку затем извлекают Применение для этих целей обтуратора может быть опасным, особенно если ход трахеостомы не сформировался достаточно хорошо Короткий кончик обтуратора в таком случае может, не пройдя в трахею, остановиться спереди около ее стенки. Если подобная ситуация не распознана до начала пентиляции, то средостение будет при вентиляции наполняться воздухом, трахея тогда «уходит» в глубь раны и трахеостомическая трубка оказывается слишком короткой, чтобы достичь трахеостомы. Исходом может быть смерть ребенка. Описанное ос.южне-
Рис. 16-1. Эндоскопические иссечение пнутрипросве'тнон гранулемы И-III ПОЛСВЯЗОЧКОЙ Рубцовой TKUIIII с помощью детского уретрального резектоскопа.
ние более надежно предотвращается, если используется катетер, а не обтуратор.
Деканюляция трахеи. Попытка леканюляции должна производиться у детей только после обязательного эндоскопического обследования тыхатель пых путей. Трудности леканюляции, за редким исключением, связаны, как правила, с неполностью ликвидированной механической обструкцией. Если дыхательные пути имеют нормальный просвет и причина, послужившая показанием к тра-хеостомии, устранена, трахеостомическая трубка удаляется без осложнений. Однако нередкой находкой при этом бывает гранулома, которая растет в просвете дыхательных путей вокруг краниальной части трубки, распространяясь вниз. И если у взрослого человека для его тыхательных путей большого калибра это не имеет особого значения, то гранулома таких же размеров у ребенка может вызвать субтотальную обструкцию дыхательных путей.
При наличии обтурирующей гра нули мы использование старых методов дсканюлмции, таких как переход на трубку меньших размеров или с несколькими отверстиями, а также временная окклюзия трубки, является лишь пустой тратой времени, а иногда может быть и опасным. Если имеется обструкция просвета, го никакие попытки деканю-ляции не удаются до тех пор, пока обструкция не устранена. В тех же случаях, когда проходимость дыхательных путей не нарушена, трубка удаляется легко.
Внутрипросветная гранулома может быть удалена без сложностей путем эндоскопической резекции с помощью детского уретрального резектоско-па (рис. 16-1), а иногда и того проще — используя экстракцию полипоидной массы грануломы через стому с проведением, если необходимо, небольшого гемостаза. Эту процедуру следует осуществлять под эндоскопическим контролем.
Более сложно лечить посттрахеостомическую обструкцию, связанную с коллапсом трахеи на вдохе в результате нестабильности передней ее стенки. Иногда приходится даже хирургическим путем ушивать трахеостомическое отверстие вокруг внутренней трубки, которую оставляют на месте до того, как рана начнет закрываться (24— 48 час). В более тяжелых случаях локальной тра-хеомаляции или деформации хрящей необходимо использование какого-либо из методов реконструкции трахеи, описанных ниже. Передняя пластика трахеи со вставкой из хрящевого трансплантата эффективно восстанавливает деформированную или нестабильную трахеальную стенку, придавая ей прочность.
Хирургическое лечение падсвязочного стеноза. Цилатация и инъекция стероидоа. Дилатация стенозированной гортани жестким бронхоскопом или бужами была в прежние времена основным методом лечения. Она и до сих нор довольно часто эффективна при легких стенозах или обтурации мембранозными перегородками, но, как правило, безуспешна в большинстве случаев выраженных фиброзных стриктур. Некоторые дети тяже по по-
АНОМАЛИИ И ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 191
реиосят буксирование, которое проводится порой месяцами и годами, но при этом с минимальным эффектом.
Для смягчения рубца и усиления эффекта буксирования предложена инъекция стероидов непосредственно в зону стеноза. И хотя не было планомерных целенаправленных исследований относительно местного и общего их применения, однако многочисленные клинические сообщения подтверждают несомненную эффективность этого метода при использовании его в сочетании с буксированием 9 либо с бужироваиием и применением расширяющих трубок-протезов (стентов),10 а также в комбинации с эндоскопической резекцией.11
