Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Термин ларчнгомаляция обозначает анатомическую аномалию надсвязочного отдела гортани, включающую в себя удлиненный изогнутый (внутрь) надгортанник, свободно висящий утолщенный или отечный черпалопндный хрящ, иногда перегибающийся даже через среднюю линию, слабые черпалонадгортанные складки и функциональный пролапс всех этих структур на вдохе, что и вызывает субтотальную обструкцию голосовой щели.
Инснираюрный сіридор варьирует по степени и тяжести. Дыхание на вдохе часто грубое и отрывистое. Стридор может отсутствовать в состоянии покоя и бурно нарастать при возбуждении и уси ленном дыхании. Интенсивность симптомов зависит ТЯКЖР пт ппппжрния ребенка. Проявления обычно минимальны, когда малыш лежи г на животе с вытянутой шеей.
Рентгенологическое исследование шеи помогает исключить другие причины имеющихся симптомов. На боковой рентгенограмме иногда видно опускание на вдохе черпалонадгортанной складки. Окончательный диагноз устанавливается лишь при непосредственном прямом обследовании гортани.
Наилучшис результаты дает осмотр гортани от уровня надгортанника (при спонтанном дыхании) с применением гибкого бронхоскопа, введенного транс назально Подъем надгортанника клинком ларингоскопа обычно устраняет инспираторную обструкцию. Гортань ниже надгортанника может выглядеть совершенно нормальной. Бронхоскопия при стридоре требуется в основном для того, чтобы исключить другие возможные причины обструкции, локализующиеся ниже голосовых связок. Что касается типичной ларингомаляции, то при ией голосовые связки, гортань ниже голосовой щели и трахеобронхиальное дерево выглядят нормальными.
Никакой специфической причины, вызыпающей данную патологию, не выявлено, не считая отклонений в развитии структуральной ригидности и контуров надсвязочной части гортани. В большинстве случаев специальное лечение не требует-
ся. По мере роста гортани, к 2 -3 годам жизни состояние ребенка улучшается и симптомы исчезают. В более тяжелых случаях отмечается тенденция к развитию обструкции и накоплению С02 во время сна. Иногда до созревания гортани может понадобиться трахеостомия. В редких наблюдениях это созревание затягивается на несколько лет, завершаясь порой к 6 годам.
Мембраны гортани представляют собой тонкие перегородки, обычно локализующиеся на уровне голосовой щели, но иногда несколько выше или ниже. Симптомы чягто появляются сразу после рождения в виде обструкции дыхательных путей и слабого крика. Диагноз может быть поставлен с помощью ларингоскопии, но порой при расположении мембраны в подсвязочном пространстве требуется бронхоскопия.
Характер вмешательства зависит от толщины мембраны. Толстые и массивные перегородки требуют до их иссечения предваритепьной трахеосто-мии. Тонкие мембраны могут быть удалены эндоскопически обычным иссечением либо с помощью лазера или высокочастотного тока.
Атрезия. При атрезии гортани ребенок не может родиться живым, если только нет сочетанного трахеопищеводного свища или расщелины, достаточно большой, чтобы поддерживать вентиляцию. Данная патология требует немедленной трахеосто-мии, если, разумеется, трахея сама по себе не атре-зирована.
Кисты и опухоли
Лирингоцсле. Наполненные только жидкостью или воздухом и жидкостью кисты гортани могут вызывать рецидивирующую обструкцию надсви-зочных отделов дыхательных путей. Эти образова ния часто подвижны и меняют свое положение в течение респираторного цикла. Стридор и обструкция обычно отмечаются на вдохе и порой резко выражены
Термин ларингоцеле применим к тем кистам, которые возникают как расширение мешочка гортанного желудочка. Прямая ларингоскопии обычно достаточна для диагностики, хотя исследование гибким или жестким бронхоскопом позволяет более тщательно детализировать имеющиеся изменения.
Срочное лечение включает в себя эндотрахеаль-иую интубацию, обеспечивающую восстановление проходимости дыхательных путей, и декомпрессию кисты путем аспирации через иглу или с помощью хирургического вскрытия ее («срезание верхушки»), которое может быть произведено лазером.2
Лимфапгиоми и гемангиома. Лимфатические кисты, вызывающие частичную или полную обструкцию дыхательных путей, обычно являются частью больших лимфангиом шеи, распространяющихся в гортань через дно полости рта. Как правило, эти образования требуют этапного иссечения, которое редко может быть осуществлено без временной трахеостомии. Встречаются в дыхательных путях и изолированные кисты. В таких случаях
АНОМАЛИИ И ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 187
лечение ограничивается деструкцией внутринро-светной части кисты.
Гемангиомы подсвязочного пространства могут быть жизнеопасными и лаже фатальными. Это редкая патология, встречающаяся обычно у детей первого года жизни. Примерно у 50% больных с подсвязочными гемангиомами имеются также гемангиомы кожи. Расположение этих образований в подсвязочном пространстве обычно асимметричное — с одной или с другой стороны. Они относительно сдавливаемы, имеют консистенцию достаточно плотной губки и почти всегда покрыты нормальной слизистой, которая часто «скрывает» истинный характер подлежащего образования. Диагностическая биопсия порой бывает серьезно затруднена, ибо поверхностное взятие биопгага дает неизмененную слизистую, а глубокая биопсия может вызвать значительное кровотечение. По данным одного из сообщений, точные морфологические результаты при биопсии были получены лишь в четырех случаях из семи.3
