Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Круп. Вирусное воспаление и отек верхних дыхательных путей, опретеляемос терминами острый маринготрахеобронхит или инфекцион пый круп, встречается намного более часго, чем эпиглоттит, и вызывает меньшие трудности при лечении. Главные этиологические факторы — вирусы парагриппа А и В, но среди возбудителей этого заболевания также могут быть респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, Коксаки-ви-рус А, ECIIO-вирусы (энтероцитопатогенные «сиротские» вирусы человека) и вирус кори. В основе поражения лежит подсвязочный отек с различными компонентами трахеобронхиального воспаления.
Средний возраст больных с крупом — от 3 мес до 3 лет, причем девочки поражаются в два раза чаще мальчиков. У ребенка отмечается лающий кашель, хриплое дыхание, инспираторный и экспираторный стридор, втяжение эпигастральной области. Пациенты выглядят ослабленными, но без признаков интоксикации. Нет и слюнотечения, а стридор не нарастает в положении на спине.
Переднезадняя и бокопая рентгенограммы шеи могуг подтвердить клинические данные, говорящие
о наличии подсвязочного стеноза, а кроме гого, позволяют исключить другие причины обструкции дыхательных путей.
Неотложная помощь заключается прежде всего в увлажнении окружающего воздуха, что обычно достигается помещением ребенка и специальную «палатку» для больных с крупом. Быстрое действие может оказать рацемический адреналин в аэрозоле, снимающий стридор и обструкцию дыхательных путей. Иногда для закрепления достигнутого эффекта требуется повторное его применение.6 Вопрос о целесообразности использования кортикостероидов продолжает оставаться весьма спорным.7 В редких случаях может понадобиться назотрахеальная интубация. Что же касается трахеостомии, то необходимость в ней в настоящее время снизилась почти до нуля.
Инородные тела. Обструкция гортани инородным телом может быть чрезвычайно жизнеопас-ной. При тяжелой ее степени отмечается инспираторный стридор. афония, цианоз, гипоксия и иногда, в конечном счете, остановка сердца. Если это случается не в медицинском учреждении или рядом нет человека, который может срочно и правильно использовать прием Хеймлиха (резкий толчок кулаком в живот) или осуществить крикотире-
отомию, то ребенок обычно умирает. Инородные тела больших размеров, полностью обтурирующие дыхательные пути, застревают, как правило, над голосовыми связками. У старших детей наиболее часто это комки пищи. Своевременно (немедленно) произведенный удар по спине или прием Хеймлиха обеспечивает быстрое устранение обструкции. Маленькие дети «вдыхают» самые разнообразные твердые и мягкие инородные тела, однако извлечь их из дыхательных путей бывает намного труднее, чем у пациентов старшего возраста.
Если обструкция частичная и какое-то количество воздуха продолжает поступать, пусть даже с трудом, то почти всегда безопаснее сначала ограничиться иочдерживающей вентиляцией кислородом (дыхакис мешком или маской, рот в рот или любым другим способом) на то время, пока ребенок транспортируется в операционную, где есть необходимое эндоскопическое и наркозное обеспечение. Слепые манипуляции на обтурированных дыхательных путях недостаточно опытным персоналом и при отсутствии соответствующего оборудования могут привести к большой беде
При полной обструкции и отсутствии поступления воздуха немедленно должен быть использован прием Хеймлиха. Если он оказался безуспешным после трех или четырех толчков, показана срочная крикотиреотомия. К сожалению, обструкция может возникнуть в ситуации, когда нет под рукой инструментов, необходимых для крикотиреотомии. И тогда жизнь ребенка зависит от того, насколько успешно используется прием резкого толчка в эпигастральную область, а у грудных детей — надавливания на нижнюю часть грудной клетки либо удара по спине.
Инородные тела, которые проникают за голосовые связки, как правило, не настолько велики, чтобы вызвать полную обструкцию дыхательных путей. Большинство из них обычно проходят в один из бронхов — правый или левый, так что при этом вполне может поддерживаться адекватная вентиляция. Однако в некоторых случаях инородное тело, пройдя через голосовые связки своей продольной осью, может затем повернуться и обтурироиать верхние отделы трахеи. Кроме того, предметы с неровными контурами, такие, например, как драпировочные гвоздики, иногда частично проходят своей ножкой, а головка при этом застревает над голосовыми связками.
Срочная помощь должна быть псегда направлена прежде всего на освобождение дыхательных путей от инородного тела, что достигается иногда простыми способами — ударом по спине, сдавлением эпигастральной области или нижних отделов грудной клетки. Если эти приемы не помогли, то прежде, чем применить дыхание рот в рот или маской-мешком, необходимо предпринять попытку выдавить инородное тело пальцем сзади со стороны глотки. В том случае, когда усиленная вентиляция обеспечивает прохождение воздуха вокруг инородного тела, ее следует продолжать до тех пор, пока не будет подготовлено все для оказания дальнейшей помощи. Если же усиленная вентиля-
