Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
Легкое при шоке характеризуется нарушением поглощения кислорода и распознается по артериальной гипоксии. Если развивается шоковое легкое, то после устранения шока быстро прогрессирует тяжелая дыхательная недостаточность. Больные жалуются на удушье, у них учащено дыхание, снижается парциальное давление кислорода в артериальной крови, уменьшается эластичность легкого, и оно становится все более неподатливым. Начинает повышаться парциальное давление углекислоты настолько, что становится необходимым все больший объем дыхания. В этой прогрессирующей фазе шока синдром шокового легкого, по-видимому, уже не подвергается обратному развитию: больной погибает от артериальной гипоксии.
Почки при шоке характеризуются резким ограничением циркуляции крови и уменьшением количества гломерулярного фильтрата, нарушением концентрационной способности и уменьшением количества выделяемой мочи. Если эти нарушения после устранения шока не подверглись немедленному обратному развитию, то еще .больше снижается диурез и увеличивается количество шлаковых субстанций — развивается шоковая почка, основным проявлением которой является клиническая картина острой почечной недостаточности.
Печень является центральным органом обмена веществ и играет важную роль в течение шока. Развитие шоковой печени можно заподозрить, когда уровень печеночных ферментов возрастает и после купирования шока.
Глава 8. Основы реаниматологии
305
2. КЛИНИКА
(1) ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ
Клиническая картина шока достаточно характерна. Основные симптомы связаны с угнетением жизненно важных функций организма. Больные в состоянии шока заторможены, неохотно вступают в контакт. Кожные покровы бледны, покрыты холодным потом, часто развивается акроцианоз. Дыхание частое, поверхностное. Отмечается тахикардия, снижение артериального давления. При определении пульса его обычно характеризуют как частый, слабого наполнения, а в тяжелых случаях он едва определяется (нитевидный). Изменения гемодинамики являются основными при шоке. На этом фоне отмечается снижение диуреза.
Наиболее динамично изменяющимися при шоке являются значения частоты пульса и артериального давления. В связи с эrтmл.Allgover предложил использовать индекс шока: отношение частоты сердечных сокращений к уровню систолического артериального давления. В норме он примерно равен 0,5, при переходе к выраженному шоку приближается к 1,0, а при развившемся шоке достигает 1,5.
(2) СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ШОКА
В зависимости от тяжести выделяют четыре степени шока.
Шок I степени. Сознание сохранено, больной контактен, слегка заторможен. Артериальное давление чуть снижено, но превышает 90 мм рт. ст., пульс слегка учащен. Кожные покровы бледные, иногда появляется мышечная дрожь.
Шок II степени. Сознание сохранено, больной заторможен. Кожные покровы бледные, холодные, липкий пот, небольшой акроцианоз. Артериальное давление 90-70 мм рт. ст. Пульс учащен до 110-120 в минуту, слабого наполнения. ЦВД снижено, дыхание поверхностное.
Шок III степени. Состояние больного крайне тяжелое: он адинамичен, заторможен, на вопросы отвечает односложно, не реагирует на боль. Кожные покровы бледные, холодные, с синюшным оттенком. Дыхание поверхностное, частое, иногда урежено. Пульс частый — 130-140 в минуту. Артериальное давление 50-70 мм рт. ст. ЦВД равно нулю или отрицательное, прекращается диурез.
Шок IV степени. Предагональное состояние и относится уже к критическим, терминальным состояниям.
3. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Лечение шока во многом определяется этиологическим фактором и патогенезом его развития. Часто именно устранение ведущего синдрома (остановка кровотечения, устранение очага инфекции, аллергического агента и пр.) является непременным и основным моментом борьбы с шоком. В то же время есть и общие закономерности лечения.
306
Общая хирургия
Терапию шока условно можно разделить на три ступени. Но еще самой первой, «нулевой ступенью» является уход. Больные должны быть окружены вниманием, несмотря на большой объем, диагностических и лечебных мероприятий. Койки должны быть доступны для подвоза аппаратуры, обязательно быть функциональными. Больные в постели должны быть полностью раздеты. Температура воздуха — 23-25°С. Необходимо следить за гигиеной, элементарной чистотой и порядком.
Общие принцип лечения шока можно представить в виде трех ступеней.
Основная терапия шока (1 терапевтическая ступень)
¦ восполнение объема циркулирующей крови,
¦ . кислородотерапия,
¦ коррекция ацидоза. '
Фармакотерапия шока (2 терапевтическая ступень)
¦ допамин,
¦ оксипреналин,
¦ норадреналин,
¦ сердечные гликозиды.
Дополнительные лечебные мероприятия
¦ стероиды,
¦ гепарин,
¦ диуретики,
¦ механическая поддержка кровообращения,
¦ кардиохирургия.
При лечении больных шоком большое место уделяется диагностической программе и мониторингу. Парис. 8.7 представлена минимальная схема мониторинга. Среди представленных показателей важнейшими являются частота сердечных сокращений, величина артериального давления, значение центрального венозного давления, газовый состав крови и скорость диуреза. Причем диурез при шо-ке измеряют не в сутки, как обычно, — а за час или минуты, для чего в обязательном порядке катетеризируется мочевой пу-
