Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
Такой тактики придерживаются, к сожалению, многие терапевты и фтизиатры. Ее даже пропагандируют, совершенно не учитывая того, что увеличиваться в размерах может не только рак, но и туберкулома, и «шаровидная» пневмония, и даже киста легкого, а применение антибактериальных препаратов ведет нередко к улучшению общего состояния и у онкологических больных.
* Хег глин P. (Hegglin R.) Дифференциальная диагностика внутренних болезней. - М.: Медицина, 1965, с. 382.
57
Основываясь на имеющемся опыте, считаем своим долгом подчеркнуть, что именно эта порочная тактика явилась одной из причин большой частоты неправильных диагнозов у больных с шаровидными образованиями легких.
Пришло время (и медицина располагает для этого всем необходимым) пересмотреть тактику, о которой четверть века тому назад писал Г. Р. Рубинштейн, рассматривая вопрос об округлых опухолях легкого: «Эти опухоли в более ранних фазах вследствие конфигурации тени, а также отсутствия жалоб больного симулируют картину туберкулезного инфильтрата. Учет всех признаков, свидетельствующих о наличии рака, а главным образом дальнейшее наблюдение рано или поздно позволяет выявить истинную природу заболевания»*.
Уместно задать вопрос. Есть ли вообще необходимость в столь упорных попытках ранней диагностики? Ответом могут служить наши наблюдения над больными при лечении шаровидных образований. Из этих наблюдений следует, что эффективность лечения во многом определяется стадией процесса. Так, длительность выживания после радикальных операций при периферическом раке оказалась обратно пропорциональной степени клинических признаков болезни. Больные, оперированные в ранней, доклинической, стадии жили в 3 V2 раза дольше, чем те, которые подверглись операции при выраженной картине легочного процесса. Разве этого недостаточно, чтобы не выжидать, основываясь на скудных и недостоверных клинических признаках, а идти к диагнозу другими, более короткими и более надежными путями?
Итак, достоверное распознавание шаровидных образований легких, основанное только на результатах клинического обследования, невозможно. Это обследование не имеет сколько-нибудь существенного значения как при дифференциальной диагностике внутри группы шаровидных образований, так и при отличии их от внелегочных процессов, имеющих округлую форму. Такая установка не означает недооценки клинического осмотра. Однако он позволяет лишь заподозрить легочное заболевание. К аналогичному выводу пришел еще Г. Р. Рубинштейн: «... в значительном числе случаев ни каждый из применяемых в настоящее время способов клинического исследования в отдельности, ни все способы в совокупности не дают возможности с точностью распознавать субстрат тех образований, которые мы обобщаем под термином ,,круглые тени“. Остается рентгенологический способ, который при круглых тенях следует считать наиболее ценным»**.
В этом разделе мы разберем основные рентгенологические симптомы, указав на их роль при дифференциальной диагностике шаровидных образований легких.
Количество теней. Как правило, врач определяет одиночные шаровидные образования в легких. Множественность круглых теней заставляет думать о метастазах злокачественной опухоли, а в случае, когда имеется 2-3 патологических образования, о ту берку ломах. Правда, есть наблюдения над больными, имеющими 10 и более туберкулом в одном или обоих легких. Однако, во-первых, такие случаи встречаются редко, во-вторых, при
* Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. - М.: Медгиз, 1954, т. 1, изд. 2-е, с. 185.
* * Там же, с. 181.
58
1.28.
Рентгенограмма в прямой проекции. Множественные круглые тени, располагающиеся по реберной и медиастинальной поверхности плевры и не отделяющиеся от нее. Узловатая форма мезете-лиомы, подтвержденная трансторакальной пункционной биопсией и плевроскопией.
этом в большинстве случаев имеются и другие туберкулезные изменения. Кроме того, при множественных туберкуломах одна из них обычно в состоянии распада. Очаги хронической пневмонии, доброкачественные опухоли и ретенционные кисты почти всегда одиночны. Следует лишь предостеречь, чтобы последние, особенно имеющие разветвленную форму, не принимались за множественные образования; на самом деле, это всегда одна киста с ветвлениями, заполненными секретом или казеозом.
Резюмируя значение обсуждаемого признака, следует признать, что одна патологическая тень лишена весомого диагностического значения. Если же имеется 2-3 тени, то следует думать о туберкулезе, реже - о метастазах. При большом числе патологических теней вероятность метастазов возрастает.
Должна быть исключена и та форма мезотелиомы плевры, при которой рентгенологически видны множественные опухолевые узлы шаровидной формы, располагающиеся вдоль реберно-медиастинальной поверхности, но не отделяющиеся от нее (рис. 1.28).
Величина тени. Размеры шаровидных образований весьма вариабельны. Этот симптом, как, впрочем, и все другие, должен рассматриваться в совокупности с характеристикой контуров, наличием распада, изменениями легочной ткани и т. д. Однако кое-какие сведения удается из него получить. Так, почти не приходится встречать одиночных очагов хронической пневмонии или абсцессов диаметром менее 2 см; в то же время эти размеры определяются в ряде случаев при туберкуломах, периферическом раке и доброкачественных опухолях. Особенно возросла выявляемость подобных небольших шаровидных образований за последние годы в связи с широким проведением крупнокадровой флюорографии. Анализ рентгенологической картины именно у таких больных представляется особо важным, так как здесь возможны серьезные диагностические трудности и вероятны не менее серьезные диагностические ошибки.
