Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
4. Рассасывание затемнения при пневмониях под влиянием кратковременной, но интенсивной терапии.
5. Наличие или отсутствие опухоли бронха, устанавливаемое при бронхоскопии.
Ориентируясь таким образом, можно с высокой степенью уверенности решить, что это - пневмония или обструктивный пневмонит у данного больного. Однако как поступить, когда много тысяч больных ежедневно обращаются в поликлиники? У них непостоянный кашель, иногда кровохарканье, боль в груди на стороне поражения, более или менее выраженная одышка, есть участки укорочения перкуторного звука, в проекции которых выслушиваются дыхание с бронхиальным оттенком и различные хрипы, повышена СОЭ, лейкоцитоз, иногда имеется сдвиг белой формулы крови влево. Пневмония это или пневмонит, клинически решить трудно, вернее невозможно. Традиционные рентгеноскопия и рентгенография помогают мало. Значит ли, что всем таким больным показано обследование с помощью специальных методов исследования: томографии, бронхографии, бронхоскопии? Осуществить это практически невозможно.
Выход из положения один - создание унифицированной системы обследования. Она заключается в следующем: всех больных с предполагаемым диагнозом пневмонии (пневмонита) направляют в рентгенологический кабинет, где им проводят крупнокадровую флюорографию, рентгенографию в 2 основных проекциях и (желательно) прицельную рентгенографию. Такой комплекс позволяет выявить долевое или сегментарное затемнение, уточнить его локализацию, размеры и т. д. Наличие патологического процесса становится очевидным, но судить о его характере на этом этапе обследования больного удается не всегда, поэтому все лица, у которых обнаружено долевое или сегментарное затемнение (независимо от других клинических и рентгенологических симптомов), должны быть подвергнуты дальнейшему рентгенотомографическому исследованию. Одновременно следует начать интенсивное противовоспалительное лечение, исключив из него лишь физиотерапию. При благоприятной динамике процесса терапию нужно продлить до полного рассасывания воспалительных изменений. Если же такой динамики в течение 2-3 нед нет, больного необходимо госпитализировать для углубленного бронхологического исследования (бронхоскопия мелких бронхов, бронхография).
При определении сколько-нибудь нарушенной бронхиальной проходимости показана немедленная бронхоскопия с биопсией. Подобная тактика оправдывает себя. Однако в редких случаях (обычно при разветвленном перибронхиальном раке и при аденоматозе, которые рентгенологически могут проявляться сегментарным или долевым затемнением) все попытки уточненной диагностики (повторная бронхоскопия, дополняемая прицельной катетеризацией и чрезбронхиальной пункцией) оказываются тщетными. Тогда может быть лишь один выход - диагностическая торакотомия.
51
1.2.1.2. Дифференциальная диагностика долевого и сегментарного затемнения при центральном раке легкого с затянувшейся и хронической пневмонией
Затянувшаяся и хроническая пневмония - заболевания, с которыми чаще всего приходится дифференцировать рак легкого. Это становится понятным, если учесть, что при центральном раке дистальнее места закупорки бронха опухолью развивается пневмонит, клинические и рентгенологические симптомы которого во многом схожи с банальной пневмонией. Какому методу должна быть отведена первоочередная роль в дифференциальной диагностике таких поражений? Естественно, бронхоскопии. Весьма весомой остается и направленная бронхография, дающая возможность не только подтвердить или отвергнуть центральный рак, но и выявить особенности и протяженность патологических изменений у больных хронической пневмонией. Таким образом, оба метода сохраняют свою значимость, и их последовательность применения во многом зависит от задач, стоящих в каждом конкретном случае. Если речь идет о 60-65-летнем больном с выраженными нарушениями дыхания и гемодинамики, оперировать которого по поводу хронической пневмонии мы не будем, то бронхография не нужна. Когда же перед нами 45-50-летний больной, могущий быть избавлен от хронического легочного нагноения, то показаны бронхоскопия, а затем и бронхография. Но так ли необходима бронхография? Нет, на качественной томограмме почти всегда можно увидеть расширенные, деформированные (но свободные) просветы бронхов и многочисленные полости распада, дренируемые то одним, то несколькими бронхами. Если поражение распространяется на все легкое и показана пульмонэктомия, то бронхографию можно не производить. Однако она нужна для оценки состояния другого легкого.
Что касается затянувшихся пневмоний, то здесь бронхография в большинстве случаев не нужна. Сделав рентгенобронхоскопическое исследование и убедившись в отсутствии рака, необходимо продолжить интенсивную комплексную терапию, ведущую к излечению с большими или меньшими остаточными изменениями.
1.2.1.3. Дифференциальная диагностика долевого и сегментарного затемнения при центральном раке легкого с туберкулезом
Злокачественная опухоль в просвете бронха растет с различной скоростью и влечет за собой развитие обструктивного пневмонита. Последнее зависит также от наклонности к отеку слизистой оболочки бронха в зоне поражения, от калибра пораженного бронха, от реологических свойств бронхиального содержимого. Однако опухоли, растущие медленно и сопровождающиеся медленной обструкцией бронха с постепенным развитием пневмонита, часто приходится дифференцировать с инфильтративным и цирротическим туберкулезом доли или сегмента.
