Бронхопульмонология - Лукомский Г.И.
Скачать (прямая ссылка):
59
1.29.
Томографическая картина периферического рака. Описание в тексте.
1.30.
Томографическая картина тубер-куломы без распада. Вокруг нее «туберкулезный» фон.
60
1.31.
Туберкулома с обызвествлением и полостью распада у нижнего ее края.
1.32.
Томографическая картина туберкулом с типичной полостью распада у медиального полюса. Вокруг «туберкулезный» фон.
61
Прицельная рентгенограмма туберкуломы с типичным слоистым обызвествлением.
1.34.
Томографическая картина внутрилегочных доброкачественных опухолей диаметром до I см (а) и Р/2 см (б). На операции обнаружены гамартохондромы.
Из 3732 больных с шаровидными и округлыми тенями в легких были отобраны и изучены рентгенограммы у 223 больных, у которых диаметр тени был равен 0,8-2 см. У 51 из них был периферический рак, у 92 - доброкачественные опухоли, у 80 - туберкуломы. Этими *3 группами больных и следует ограничить дифференциально-диагностический круг, поскольку ни абсцессов легкого, ни округлых очагов хронической пневмонии, ни кист таких размеров обычно не наблюдается. При анализе одиночных образований мы можем почти наверняка исключить острые пневмонии и метастазы в легкие. Что касается редких случаев одиночных метастазов диаметром до 2 см, то рентгенологически они не отличимы от доброкачественных опухолей.
Если останавливаться на особенностях методики исследования при шаровидных образованиях диаметром до 2 см, то следует подчеркнуть, что томография, бронхоскопия и биопсия должны быть проведены на высоком
62
качественном уровне. Это диктуется малой величиной самих патологических образований и необходимостью получения достаточной информации для установления диагноза, который предопределяет лечебную тактику. Последний вопрос особенно остро стоит в наше время, так как и мы, и другие пульмонологи нередко отказываются от хирургического вмешательства при небольших гамартохондромах и при стабильно текущих туберкуломах без распада, не сопровождающихся какими-либо признаками болезни.
Проведенный нами анализ показал, что достоверной рентгенологической картиной периферического рака величиной до 2 см можно считать тень неправильной полигональной, овальной и шаровидной формы, средней интенсивности, расположенную на малоизмененном легочном фоне, с бугристыми, а местами лучистыми контурами (рис. 1.29). Именно контуры тени и несут в данном случае основную информацию. С одной стороны, тень может иметь оформленные, бугристые контуры, а с другой - «лучи» лимфангоита, отходящие в легочную ткань. Отсутствуют вкрапления извести, и очень редко бывает видна центрально расположенная полость распада с нечетко очерченными внутренними контурами.
Что касается больных с ту берку ломами, то типичными рентгенологическими признаками здесь были: тень неправильной, шаровидной формы с не совсем четкими контурами и очагами вокруг (рис. 1.30); тень неправильной шаровидной формы, негомогенная, с центрально- или эксцентрически расположенным распадом (у нижнего или у медиального края), иногда с видимой парной полоской дренирующего бронха. В некоторых случаях видно было обызвествление в толще патологического образования. Как правило, наблюдался «туберкулезный» фон (рис. 1.31, 1.32). Полость распада имела гладкие, довольно четкие контуры и хорошо контрастировалась при направленной бронхографии; тень неправильной, овальной или шаровидной формы с вкраплениями извести в толще или по краю, в редких случаях - в виде слоев. Этим изменениям сопутствовал «туберкулезный» фон (рис. 1.33).
Классическими рентгенологическими признаками доброкачественных опухолей были: шаровидная тень, расположенная на интактном легочном фоне. В центре тень имела большую интенсивность, чем на периферии. Контуры были очерченными, иногда бугристыми (рис. 1.34); шаровидная, хорошо очерченная тень, расположенная на неизмененном легочном фоне, но с хаотическими или одиночными включениями кальция (см. рис. 1.37).
Если диаметр круглой тени в легком менее 2 см или равен 2 см, то можно с большой долей вероятности исключить одиночный очаг хронической пневмонии и заполненный абсцесс. Если диаметр образования более 5-6 см, к тому же в образовании нет распада, можно отвергнуть и туберку-лому. Почти не встречаются столь значительной величины аспергиллемы и медиастинальные лимфатические узлы. Очаги хронической пневмонии и абсцессы, наоборот, имеют крупные размеры, занимая несколько соседних сегментов.
Локализация тени. Хотим все же подчеркнуть, что установить локализацию той или иной шаровидной тени иногда довольно трудно. Речь идет о случаях, когда тень расположена вблизи грудной стенки (субплеврально), вблизи тени средостения или диафрагмы. Если в этих случаях не помогает исследование под экраном с поворотами больного и выведением патологического образования на контуры грудной клетки, то приходится прибегать
63
к дополнительным методам исследования. Если патологическая тень расположена в нижнем легочном поле, в первую очередь нужно исключить диафрагмальную грыжу. Для этого производят рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта, а при отрицательных результатах его накладывают пневмоперитонеум. С помощью последнего удается определить частичную релаксацию купола диафрагмы с пролабированием печени, а в некоторых случаях - и диафрагмальную грыжу с выпадением сальника, который может дать на рентгенограмме округлую довольно гомогенную тень.
