Аритмии и блокады сердца (атлас электрокардиограмм) - Кушаковский М.С.
Скачать (прямая ссылка):
низдшін предсердпал акстрлсистила иыстрие преодолевает шшедипю чз рефрактерпостп проксимальную зону, по блокируется І' ДНІ"TilЛЫ1ОЙ зоно, що еще по восстаиоя пласі, возбудимость.
¦і. «Супериопмалмюсть» її флза і ПД. > ні-которых больных с фиксированными одно- пли дпухпуч-конымп инутрпжелудочкоиымп блокадами ИПО.ШШО, ни время уреженпн піпупіпиm ритма, шмппкает полная поперечная ЛВ-блокада. При учащении синусового pit тлі и н.тн после эксграепстолы (предеордпой или желудочковой) эта блокада исчезнет, что обычно ішспршишлетел как сунерпормалыюе проведение. Ii действительности же укорочение сердечного цикла способствует восстановлению ЛВ-проводнмистп благодари тому, что оно предотвращает реакое надеине мембранного потенциала иония.
Із. *Супернормальпость» при впутрпжелудочко-!IUM проведении. I. Нредеерднан пкетрасиетола проводится к желудочкам с блокадой правой ножкп пучка Гпса. Между тем более ранняя нредеерднан лкст-раенстоли имеет нормальный кимплекс QRS. Па Гпс-злектриграмме мижпи видеп., что вторая экгтраси-стола задерживается в ЛВ-узле и попадает к правую ножку уже после выхода ее ил состонппя рефрактерное™ (аналогично типу I Gap при ЛВ-проведенин).
2. Комплекс QRS нервом предеордпой экстрасп-столы имеет вид, характерный дли сочетания блокады правой HO)IiKH п блокады передневерхпей ветви левой ножки (угол з = _СО°); во второй, более ранней предсердии» экстраснстоле сохраняется блокада правой ножкп, но угол а = -30°; наконец, и третьей, пиши ранней иредсердной ліістрасцстоле комплекс QHS нормален. При анализе электрограмм пучка Гпса выясняется, что медленное движение им пульса и проксимальном отрезке системы Гнса-ПуркниьРсио-сооствует более быстрому раепр-к-транешш импульса п днгталыюм отрезке этой системы, восстаиовни-шем стіш возбудимость.
№і?.".„*СУ11'Р"°РЫ"ЛЬН0С• "путрп'ь-елудочкояое про-
на фоне .,авнеящен от брадп--ЧМ.ш блокады левой ножкп. Па ЭКГ шрегнето /по повторяющиеся ЛВ-нериоднки BeST3 В ьа.ьд,,,, периодике п,рвыи комплекс QItS имеет
ве j
ч„111Шон паузой, и- Щ^'Міл которой за счет спонтанной днастолнчоекоіі деполяризации заметно уменьшается ліемиїшїіиьіїі потенциал поврежденшт левой ножкп {нолпая блокада левой ножки «фазы Z1 ПД}ї). После коротких интервалов R-R проведение по ле-iwi'i ножке и tief ти 11» RJi 11 "а о тея, поскольку мембран-пьні потенциал пе успевает сколько-нибудь существенно ПОНИЗИТЬСЯ,
Мы привели многочисленный примеры лоїкнои су-ііеріїпрмпльностн проведения, ііх число можно были бы увеличить. H частности, такой феномен, как Gap, опшфужпиаетен на всех урошшх АПчфоїшдищон системы: предсердном, уклоном, стволовом и желудочковом, как при антеградпом, так н при ретроградном проведении. Очевидно, что сверхнормалыюе проведение могут имитировать самые различиые меха-
[III.(МЫ.
Однонаправленные (односторонние) блокады, reentry п круговое движение импульса. Ныдпппутаи еіце в начале XX века гипотеза о круговом движении импульса н наше время получила полное признание [5(i, JUS], Возможность оиразоланпп <ікругоноіі полные докапана теперь не только для сравнительно больших участков миокарда (предсердии, ЛU-соедипение), по и для его малых геометрических отрезкой (волокна Пуркинье), Имеется немало оснований утверждать, что с DTHM механизмом связаны такие сложные нарушения ритма, как фибрилляции, трепетание предсердии и желудочков, зкетрленстилня, рецнпрок-пые комплексы н многие разновидности Піїроксна-млльноіі тахикардии.
Re-entry возникает при сочетании определенных условии: 1} существовании двух каналов проведения и односторонней блокады одного из них; 2) наличии потепциальпо замкпутоіі петли движения импульса; общем замедлении скорости распространения импульса, так что ни в одиоіі точке петли волна возбуждения не встречается с зоной рофрак-терностп. Очевидно, что первопричиной механизма re-entry п связанных с ним аритмии являются многообразные нарушения проводимости.
Классическая схема re-entry в разветвленных волокнах Пуркнпье приведена на рис. 10. Пришедшая волна возбуждении медленно продвигается по веточке А, но не попадает в веточку Б, где имеется участок односторонней аптеградиоіі блокады. Медленно двн-зкущписп импульс вызывает деполяризацию всего мышечного сегмента с образованием ПД,. Затем он проникает ретроградно в веточку Б, возбуждая ео на всем протяжении. К этому моменту исчезает рефрактору ость веточки A1 vi которую импульс входит повторно. Начинается второй круг с преждевременным возбуждением мышечного сегмента (ПД2).
Ьслп такой процесс, ограничивается одEiим reentry, то па ЭКГ регистрируется акстраспстола. Стабилизация кругового ритма на более пли менее длительное время вызывает серию комплексов, следующих друг за другом, т. е. приступ тахикардии/не запневщнп от усиления автоматической активности какого-либо центра.
На рпс 17 демонстрируется круговое движение импульса у больных с аиомальпым'мышечпым пуч-
18
ВОПРОСЫ »ЛККТРОФІІЛ1ІОЛОГШ1 СЕРДЦА 11 МКХЛЇШГЇМЬІ АРИТМІЇп
ком. гоедшшющнм предсердие е желудочном (синдром WTW)1 При волшінпонеппн односторонней (однонаправленной) нптеградноп блокади такого добавочного пути желудочки активируются только через АВ-уаол. Наряду с зтнм импульс ретроградпо через мышечный мостик повторно возбуждает предсердия, уже вышедшие из состояния рефрактерпостн. Затем волна вновь через АВ-узел приходит к желудочкам,
