Внутривенный наркоз и антинаркотики - Костюченко А.Л.
ISBN:978-5-88977-034-3
Скачать (прямая ссылка):
В последние годы первый недостаток диазепама попытались преодолеть за счет изменения растворителя, в качестве которого использована жировая эмульсия (интралипид). Оказалось, что локальная боль на введение такого препарата диазепама, получившего название диаземульса, наблюдается в 6,5 раз реже чем при использовании валиума. Фармакокинетика препаратов оказалась одинаковой: полагают, что диазепам быстро освобождается от жировых частиц благодаря малым размерам псевдохиломикронов и большой поверхности соприкосновения с водной средой крови (6 кв. м на 1 мл эмульсии).
Не явилось существенным шагом вперед в анестезиологии и использование других бензодиазепинов для внутривенного введения, например, флунитрозе-пама (рогипнола), разработанных той же фирмой «La Roche», что и первый клинический препарат диазепама валиум. Несмотря на высокий снотворный эффект, для рогипнола характерна значительная вариабельность индивидуальной дозы. Одна и та же доза препарата в 1—2 мг, введенная внутривенно, может обеспечить широкий диапазон воздействий на нервную деятельность: от состояния глубокой и длительной транквилизации или сна, до отсутствия какого-либо эффекта. Как и при использовании препаратов диазепама, в ответ на введение рогипнола изредка возникают парадоксальные реакции в виде моторного и речевого возбуждения, при индукции и навязчивый кашель, икота, тошнота и рвота при выходе из анестезии.
Другое решение было найдено фирмой «La Roche» в создании водорастворимых препаратов еще одного бензодиазепина — мидазолама малеата (дорми-кум) или мидазолама хлорида (версед), которые по своему действию напоминают диазепам. Аналогичный препарат — флормидал Galenika.
Химически мидазолам — это 8-хлоро-6(2-флорофенил), 1-метил, 4Н-ими-дазол, 1,4-бензодиазепин. Относительная молекулярная масса мидазолама 362 Д. Каждый мл препарата содержит 1 или 5 мг мидазолама с добавлением 1% бензилового алкоголя как консерванта; активная реакция препарата доведена до pH 3 с помощью соляной кислоты. Именно водорастворимость мидазолама, его совместимость с солевыми инфузионными растворами, практическая без-
153
болезненность внутривенного введения и кратковременность действия составляют определенные преимущества перед диазепамом.
Как и у диазепама, седативный и снотворный эффекты мидазолама вариабельны: дозы для выключения сознания колеблются от 0,015 до 0,05 мг/кг МТ больного. 2 мг мидазолама по своим наркотическим эффектам в среднем эквивалентны 400 мг тиопентала, однако клинические эффекты этого бензо-диазепина не коррелируют с концентрацией активного вещества его препаратов в крови. Приблизительно на 94—97% анестетик находится в организме в связанном с белками состоянии. В целом, мидазолам по своей фармакокинетике все же отличается от таких популярных препаратов для внутривенной анестезии как этомидат и тиопентал (табл. 5).
Таблица 5
Фармакокинетика внутривенно введенного мидазолама ^
в сравнении с фармакокинетикой тиопентала и этомидата (по Frageu R. J., 1991)
Анестетик Показатели
Vdss Clelim Т 1/2 Prot bind Cmin eff
1/кг мл/кг/ мин ч % мг/л
Тиопентал 2,3 3,4 12,0 83 19,2
Этомидат 2,5 17,9 2,9 77 0,31
Мидазолам 1,1 7,5 2,7 94 0,16
Vdss — объем распределения в стабильном состоянии Clelim— клиренс элиминации Т 1/2 — полупериод элиминации Prot bind — связывание с белком
Cmin eff — минимальная эффективная концентрация анестетика в плазме крови
Распределение и биотрансформация в организме. Период полувыведения мидазолама в среднем 60—80 мин и колеблется от 1,5 до 12 часов, но только менее 0,03% его выводится из организма больного как неметаболизированное вещество. Остальная часть активной субстанции препарата быстро метаболи-зируется в 1-гидроксиметилмидазолам, который конъюгируется и выводится с мочой. После единичного внутривенного введения количество мидазолама в крови в 10—30 раз больше, чем гидроксиметилмидазолама. Концентрация мидазолама на фоне гиповолемии снижается примерно в 1,5 раза медленнее, чем при нормоволемии [Adams P. et al, 1985]. Замедление выведения мидазолама из организма наблюдается только при застойной сердечной несостоятельности и хронической почечной недостаточности, тогда как у пациентов с расстройствами функций печени очевидных изменений фармакокинетики мидазолама как анестетика не наблюдается. Ориентированные на практику особенности фармакокинетики мидазолама в сравнение с диазепамом представлены в табл. 6.
154
Таблица 6
Сравнительная характеристика диазепама и мидазолама при внутривенном применении
по Tanaka D. J., 1992.
Диазепам Мидазолам
1 Эквивалентная доза препарата 10 мг 2---4 мг
