Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
»
Действующая поверхность электродов уменьшена. Сила тока, протекающего через сердце, слишком мала, но его плотность под электродами слишком велика
Возбудимость сердца сильно увеличена
Однако осложнения могут быть вызваны и другими причинами: некоторые нарушения сердечного ритма и электрокардиографические признаки повреждения миокарда.
После нанесения разряда иногда появляются мерцание и фибрилляция желудочков (Р. Л. Клец, Н. Л. Гурвич, 1970; Г. Д. Гарб с соавт., 1973; А. А. Обухова, 1973; М. Rabbino с соавт., 1964; J. Morris с соавт., 1966, и др.).
Возникновение последней в момент проведения ЭИТ считается одним из наиболее тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу (О. Д. Даирбелов с соавт., 1973).
149
4—иЛ^ид.
в
Рис. 22. ЭКГ больного митральным пороком сердца, осложненным мерцательной аритмией:
а — до ЭИТ. 6 — сразу после ЭИТ, в — через 2 исд после ЭИТ
Этот факт связывается с попаданием разряда в ранимую зону, то есть в восходящее колено зубца Т электрокардиограммы.
Больной Г., 44 лет, поступил в клинику 15/1 1969 г. Много лет страдает ревматическим митральным пороком сердца, осложнившимся в последние 2 гола мерцательной аритмией. Консервативное лечение не оказало положительного эффекта на сердечный ритм.
После соответствующей подготовки 11/11 1969 г. была произведена электрическая дефибрилляция с импульсом в 5500 В, после которой возникла желудочковая тахикардия, перешедшая в фибрилляцию желудочков. Повторно нанесенный разряд в 6000 В способствовал восстановлению синусоиого ритма. Однако в течение суток на электрокардиограмме регистрировались неполная атриовеитрикулярная блокада, ранние предсердные и желудочковые экстрасистолы. Через 15 дней больной выписан в удовлетворительном состоянии со стойким синусовым ритмом и исчезновением экстраенстолнн (рис 22 а, б, в)
Возникающие осложнения следует расценивать как своеобразное действие тока на сердце: это может быть как при чрезмерно слабом раздражении, если разряд попадает в ранимую зону, так и при очень сильном. Во избежание попадания электрического импульса в ранимую зону целесообразно использовать кардиосинхронизаторы. Применение их значительно уменьшает частоту возникновения фибрилляции желудочков в момент нанесения электрического разряда. Следует также учесть, что лекарства, увеличивающие чувствительность миокарда (наперстянка, строфантин, кофеин и др.), создают такой фон. ПР» к°-тором даже малый разряд может стать чрезвычайным раздражителем и вызвать необратимую фибрилляцию желудочков.
Некоторые исследователи пришли к выводу, что при соблюдении ряда условий число возможных осложнений можно значительно уменьшить (А. А. Обухова, 1973, и др.): а) отмена сердечных гликозидов за 5—6 дней до проведения ЭИТ; б) правильный подбор оптимальной дозы напряжения электрического
150
разряда; в) проведение перед ЭИТ медикаментозного лечения, направленного на увеличение энергетических ресурсов и улучшение биохимических процессов в миокарде.
Необходимо также назначать длительную противорецидивную терапию после дефибрилляции, что способствует удлинению сроков сохранности синусового ритма (А. А. Обухова, 1973; Е. И. Чазов, 1975, и др.).
Нередко у больных сразу же после восстановления синусового ритма отмечаются синусовая тахикардия и различные виды нарушения возбудимости, чаще в виде экстрасистолий. Обычно эти нарушения ритма удается купировать введением поляризующих смесей, куда дополнительно включают и кокар-боксилазу.
В первые часы после ЭИТ может наблюдаться отек легких (В. М. Панченко, 1970; Э. Д. Бровкович, 1971; Г. Д. Гарб с соавт., 1973). Такое осложнение, выявленное у 11 больных, удалось ликвидировать с помощью обычных лекарственных средств.
У 49 больных после проведения ЭИТ выявлены признаки повреждения миокарда в виде инверсии зубца Т. Эти изменения (рис. 23) мы отнесли к категории острых очаговых дистрофий миокарда, которые исчезали через несколько дней после применения препаратов оротовой кислоты, кокарбоксилазы и др.
О подобных изменениях зубца Т и сегмента 57" на электрокардиограмме после восстановления синусового ритма сообщают А. И. Лукошевичуте (1968), I}. Биввтап с соавторами (1964), О. ОгипоГе1с1 (1965) и др. Они могут быть обусловлены применением неоптимальной величины разряда или несоответствием между состоянием коронарных сосудов (особенно у лиц с атеросклеротическим кардиосклерозом) и обеспечением миокарда кислородом в условиях усиления работы сердца после восстановления синусового ритма. Нельзя полностью исключить и возможность спазма коронарных сосудов под действием конденсаторного разряда. В наших наблюдениях эти явления носили кратковременный характер, в большинстве случаев не сопровождались клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей.
Осложнения, связанные с восстановлением сердечного ритма. У больных мерцательной аритмией нередко бывают тромбозы левого предсердия (Б.А.Королев с соавт., 1966; В. П. Радушке-вич, 1966; Е. Н. Мешалкин с соавт., 1973; А. ЫауаЬ, Л. ЬаЭие, 1965; Л. СаЬазэоп, 1974, н др.). Дело в том, что при мерцательной аритмии застой крови в предсердиях и ушках способствует образованию в них пристеночных тромбов. Наши наблюдения
