Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Адекватная поддержка дыхательных усилий пациента имеет решающее значение при сохранении спонтанной вентиляции у ребенка с легочной патологией. Поддерживающее давление, представля юшее собой гибрид продолжительного
раздувающего давления с механической вентиляцией, в различной степени может обеспечить вспомогательное давление во время вдоха \335— 337J. Дыхательный аппарат, восприняв попытку ребенка вдохнуть (см. "Механическая вентиляция", ранее), создает точно дозированное положительное давление, позволяющее преодолеть сопротивление в эндотрахеальной трубке и компенсировать дополнительную работу дыхания, связанную с легочной патологией. Вдох завершается в момент, когда скорость потока газа в дыхательных путях падает до заранее намеченной величины по отношению к его пиковому показателю. Ребенок сохраняет контроль за величиной и скоростью каждого спонтанного вдоха.
Поддерживающее давление можно использовать н в частичном порядке, позволяя ребенку дышать вполне самостоятельно с удобной для него скоростью без принудительного темпа вентиляции. По нашему опыту, такой способ наиболее удобен у бодрствующих, спокойных и послушных детей, которые могут хорошо контролировать свое дыхание. Метод представляется вполне пригодным у детей, не склонных "бороться” с вентилятором. Давление в дыхательных путях поддерживается на минимальном уровне в стремлении избежать баротравмы илн других осложнений механической вентиляции. Спонтанная вентиляция с “деликатным*' подходом к допустимой гиперкапнии в настоящее время является наиболее распространенным методом вспомогательной вентиляции, применяемым даже у младенцев. По всей вероятности, он снижает частоту острой интоксикации н улучшает исходы в целом [338— 341\.
Поддерживающее давление можно использовать в сочетай и и с фиксированным механическим темпом дыхания (ИПВ н поддерживающее давление). Это сочетание наиболее эффективно поддерживает расправление альвеол у пациентов в период их перевода с механической вентиляции на спонтанную. Постепенное уменьшение числа механических дыхательных движений дает возможность пациенту тренировать дыхательные мыщцы вплоть до восстановления спонтанного дыхания прн обеспечении адекватного дыхательного объема. Метод позволяет избежать возникновения ателектазов [342—345\.
Критерии проведения экстубацин отражены в табл. 29.7. Подготовка к экстубацин проводится при соответствии состояния пациента этим критериям. Маска, меха или другие приспособления для вентиляции и оксигенацин, а также персонал должны быть наготове, если после экстубацин возникнет необходимость в вентиляции мешком и ыаской илн даже в реннтубации. Назначение кортикостероидов парентерально за несколько часов до удаления ЭТТ следует иметь в виду прн
1106 Анестезия в педиатрии
І ТАБЛИЦА 29.7 к КРИТЕРИИ ГОТОВНОСТИ К ЭКСТУБАЦИИ
Приемлемый состав ГАК при Рю, 0,40 или менее в условиях СРАР 5 см вод.ст. или ниже* и при поддерживающем давлении не болте чем необходимо для преодоления давления в ЭТТ
Адекватное дыхание без тахипноэ, втяжения межреберий и признаков избыточной работы дыхания
Способность к зашите дыхательных путей
Способность откашливания, глубокого дыхания и удале* ния секрета из бронхов
Отсутствие признаков нестабильности со стороны других органных систем
Способность создавать давление на вдохе от -20 до -30 см вод.ст. (при возможности его измерения)
‘Приемлемые величины ГАК равны РЛ) 60—80 мм рт.ст. (кроме детей с иианогическими пороками сердиа) и Р^», не более 20 % от нормы для ребенка данного возраста.
продолжительном проведении интубации и подозрении на тесный контакт каких-либо частей трубки со слизистыми оболочками дыхательных путей [346, 3471. Рекомендовано также введение аэрозолей эпннефрнна сразу же после извлечения ЭТТ. После удаления ЭТТ больной должен ингалнровать газовую смесь с содержанием кислорода на 10 % выше, чем перед экстубацией. Необходимо внимательное наблюдение на предмет развития симптомов обструкции верхних дыхательных путей ияи неадекватной вентиляции. Контроль тазов артериальной кровн должен быть проведен через 15—20 мин после экстубации. Хорошее состояние пациента позволяет постепенно уменьшать концентрацию кислорода во вдыхаемой смссн. Глубокое дыхание, откашливание н физиотерапия на область грудной клетки должны продолжаться для лучшего обхождения секрета н профилактики ателектазов, весьма характерных для постинтубационного периода. Пациент не лолжен есть н пить в течение нескольких часов после удаления ЭТТ, так как в этот период структуры гортани еше могут не восстановить своей способности предотвращать аспирацию.
Дополнительные или экспериментельные методы респираторной поддержки
Метод экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) может оказаться спасительным для детей с тяжелыми нарушениями деятельности сердца н системы дыхания, не поддающимися обычному лечению. Метод ЭКМО подробно описан в гл. 13 данной книги н в последующем не рассматривается.
Назначение гелия может обеспечить некоторые преимущества у больных с обструкцией дыхательных путей. Примешивание гелия к вдыхаемой газовой смесн, как полагают, снижает ее плотность, благодаря чему устраняется турбулентность газового потока в дыхательных путях. Было показано, что присоединение гелия уменьшает одышку и улучшает выведение С02 у больных с обструкцией верхних н нижннх отделов дыхательных путей [348—352\. Смешивание гелия и кислорода вполне допустимо проводить непосредственно перед ингаляцией, однако гораздо надежнее пользоваться заранее приготовленными газовыми смесями, такими как Гелн-окс. Эта смесь содержит 30 % кислорода н 70 % гелия, что позволяет добиться необходимого эффекта н устранить опасность случайного снижения содержания кислорода. Положительное действие этой смесн возможно только при достаточно высоком содержании в ней гелия, снижение ее до 60—70 % н ниже устраняет преимущества. Поэтому величина Fioj в этой смесн равна 0,30— 0,40. Кроме того, эффект от ингаляций бывает кратковременным н прекращается сразу же после вымывания гелня нз дыхательной смеси.
