Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Назначение экзогенного сурфактанта заняло прочное место в леченнн недоношенных младенцев с респираторным дистрессом [353, 354\. Ряд исследований подтвердил эффективность данного метода P5J—359\. Продолжаются исследования по уточнению методики применения сурфактанта, установленню преимуществ однократного или многократного его назначения, профилактического илн терапевтического его использования, а также по определению предпочтительного типа препарата. Пока же имеется весьма мало сведений, подтверждающих пользу от применения сурфактанта у доношенных младенцев с пневмонией илн меконневой аспирацией [360, 361]. Имеются также данные о дефиците илн отсутствии действия эндогенного сурфактанта у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Заместительное введение экзогенного сурфактанта в этих случаях может повысить эффект лечения [362—3691. Несмотря на хорошие теоретические обоснования терапевтического применения сурфактанта, клинический эффект от его назначения остается весьма ограниченным. Пока же сурфактант в лучшем случае может считаться потенциально полезным у отдельных пациентов, но не может быть рекомендован в качестве стандартного метода лечения.
Внутритрахеальная вентиляция легких (BTBJI) направлена на резкое уменьшение остаточного объема (мертвого пространства) легких н на более эффективное удаление С02 из легких. Для этого через ЭТТ проводят катетер с тупой верхушкой, пропуская через иего высокоскоростной
Интенсивная терапия в педиатрии 1107
газовый поток. Это в соответствии с принципом Вентури увеличивает поток газа как в легкие, так и из них. В условиях эксперимента на животных показана високая эффективность ВТВ Л в устра-нении тяжелой гиперкапнии без нежелательного повышения давлення в дыхательных путях [370— 375\. По предварительным данным, предложен-* нмй метод дает положительный эффект у младенцев при серьезных нарушениях выведения СО, 137б\.
Частичная жидкостная вентиляция испытывается в условиях эксперимента. Кислород высокорастворим во фторидах, что привлекает внимание к возможности использования растворов этих вешеств для усиления газообмена в легких в течение некоторого времени [377]. Эффективность вентиляции этнмн растворами, целиком заполнявшими трахеобронхиальное дерево и вентилирующую аппаратуру, была продемонстрирована на животных н на очень небольшом чнеле доношенных младенцев [378]. Однако подобный метод практически непригоден для применения в клинике. Продолжаются интенсивные исследования частичной жидкостной вентиляции, пред-ставляюшей собой сочетание вентиляции стандартными газами и растворами химикатов [319— 388]. Перфторуглероды вливаются в дыхательные пути, а вентиляцию проводят обычными вентиляторами. Еше не завершены исследования по определению количества вводимого препарата, по его распределению в легких, так же как и по его влиянию на легочный кровоток н соотношение между вентиляцией и перфузией [389—392]. Частичная жидкостная вентиляция оказывает выраженный положительный эффект на газообмен. Имеются подтверждения того, что перфторуглероды взаимодействуют с сурфактантом илн даже замешают его [393, 394]. Кроме того, онн снижают воспалительные реакции в альвеолах \395-398].
Окись азота (NO) синтезируется в сосудах из L-аргинииа. Этот синтез катализируется нитро-оксидсинтетазой, которая существует в двух разных формах: “основной”, или кальций зависимой, и "индуцированной", или ие зависящей от кальция. Окись азота стимулирует продукцию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) в гладких мышиах стеиок сосудов. Это вещество вызывает расслабление гладких мышц, что приводит к расширению сосудов в легких [295]. Эндогенный синтез NO может быть дополнен введением этого газа через дыхательный контур пациента.
Назначение NO в виде ингаляций тяжелобольным младенцам и детям привлекло большое внимание за последние годы. Это было связано с тем обстоятельством, что NO является селективным вазодилататором сосудов легких, понскаыи которого клиницисты озабочены уже много лет (399—
401]. Этот энтузиазм несколько уменьшился после того, как выяснилась необходимость проведения большего комплекса исследований по уточнению контингентов больных, подлежащих данному способу лечения, по определению оптимальных дозировок и выявлению возможных побочных реакций [402—420]. В целом было отмечено, что положительное действие NO наблюдается преимущественно у новорожденных, но гораздо слабее выражено у детей более старшего возраста и взрослых. Под влиянием NO часто отмечается быстрое н выраженное улучшение ок-сигенацин, но этот эффект бывает непродолжительным, а окончатсяьнме результаты — менее демонстративными.
Ингаляции NO проводят с помощью вентиляционного контура в условиях постоянного мониторинга концентрации NO н N02, а также других токсичных метаболитов [295, 421]. Реакции на ингаляции могут быть различными. V некоторых пациентов, особенно у новорожденных с сохраняющейся легочной гипертензией н у больных после операций на сердце, отмечается резкое падение давления в легочной артерни. У других больных заметное улучшение показателей оксигенации не сопровождается изменениями давлення в системе легочной артерии. Механизм последней реакции обменяют улучшением соотношения вентиляция/ перфузия и открытием под влиянием NO альвеол с улучшением кровотока в них. NO может назначаться при обычной вентиляции, одновременно с высокочастотной вентиляцией или с другими препаратами, расширяющими сосуды легких [422— 424]. Этот газ поддерживает стратегию вентиляции, направленную на усиленное расправление легких и поступление препаратов в альвеолы к месту приложения их действия.
