Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Интенсивная терапия в педиатрии 1113
роидов (например, метилпреднизолона по I мг/кг каждые 6 ч или гидрокортизона по 5 мг/кг каждые 4—6 ч) также широко применяется при лечении астматического статуса \465, 494, 495\. Назначение стероидов на раиием этапе госпитального лечения не должно вызывать каких-либо сомнений, поскольку в распоряжении врача имеется всего несколько часов для устранения астматического статуса. Ингаляции ипратолриума бромида, препарата аитихалинергического действия, могут давать хороший эффект при их назначении одновременно с другими бронхолитиками \496—498\. Подобный "пакет" назначений, включающий ингаляции р-агонистов, ипратропиума и кортикостероидов, является вполне обычным методом лечения детей, направляемых в ДОИТ по поводу астматического статуса [499\. Внутривенное введение аминофиллина, ранее считавшееся главным в лечении, 8 настоящее время рассматривается как один из альтернативных способов терапии. Обычно препарат вводят в начальной нагрузочной дозе 5—6 мг/кг (доза уменьшается при предварительном приеме теофиллина) в течение 15—20 мии. После этого переходят на продолжительные инфузии в дозе 1 мг/кг/ч, поддерживая уровень препарата в крови, равный 10— 20 мг/л. Клиренс препарата очень вариабелен, а терапевтический индекс узкий [500\. Кроме того, имеются серьезные доказательства того, что магнезия (MgS04, назначаемая в дозе 25—50 мг/кг) помогает в преодолении тяжелого астматического статуса.
Альтернативой интенсивного назначения аэрозолей р-а гои истов является их внутривенное введение. Оио рекомендовано при недостаточной эффективности ингаляционного их применения \501—503\. Чаще всего для этого используют тер-буталин, но его дозировки, рекомендуемые в литературе, весьма различны. Так, нагрузочная доза колеблется в диапазоне 2—10 мкг/кг при введении в течение 20—30 мии. Последующая иифу-зия проводится со скоростью 0,1—10 мкг/кг/мии, но обычно ограничивается 2—4 мкг/кг/мии. Во время инфузии необходим строгий мониторинг адекватности газообмена, кровяного давления и перфузии. Некоторый риск ишемии миокарда при агрессивном назначении р-агонистов делает необходимым мониторинг ЭКГ. В некоторых лечебных центрах проводят мониторинг уровня креатин и н киназы (КК) в сыворотке крови, особенно ее MB-фракции. Правда, значимость этого показателя остается ие вполне ясной. Гипокалие-мия иногда возникает при назначении р-агони-стов, в этих случаях может стать необходимым дополнительное введение калия.
Наряду с лекарственной терапией показано применение ряда поддерживающих мер. Дополнительное введение кислорода и постоянный мо-
ниторинг оксигенации необходимы в связи со значительным усилением внутрилегочиого шунтирования во время тяжелого приступа бронхиальной астмы. Гелий-кислородная смесь, такая как Гелиокс, способна быстро устранить состояние респираторного дистресса, значительно усилить выделение С02 и избежать интубации трахеи у больных с тяжелым приступом бронхиальной астмы \348—352\. Необходимость введения высоких концентраций гелия в таких смесях существенно ограничивает пределы F|0„ поэтому гелий можно назначать только пациентам, нуждающимся в ингаляции газовой смеси с содержанием кислорода ие выше 30—40 %. Ребенок, страдающий астмой, часто поступает в состоянии выряженной дегидратации. Введение адекватного количества жидкости парентерально и увлажнение иигалируемых газовых смесей решают данную проблему. Не следует допускать гипергидратацию, что увеличивает отек слизистой оболочки бронхов и легочного интерстиция, а также повышает сопротивление дыханию и снижает эластичность легких. Возбуждение и беспокойство весьма характерны для больных во время астматического приступа. Тем ие менее необходимо помнить, что подобное состояние может быть вызвано гипоксией и задержкой С02. Поэтому назначение седативных препаратов противопоказано вплоть до устранения гипоксии. В случае назначения седативных средств необходим жесткий мониторинг и создание всех возможностей для немедленного налаживания механической вентиляции.
Механическая вентиляция становится необходимой в большинстве случаев тяжелого астматического состояния. Интубация трахеи должна проводиться особо деликатно и в условиях адекватной анестезии (обычно применяют кетамин), так как раздражение трахеи способно стимулировать рефлексы, значительно усиливающие бронхоспазм. Тяжелая гипотензия может развиться у пациентов, находящихся в состоянии гиповолемии. Поэтому клиницист должен быть готов к быстрому повышению внутри сосудистого объема путем срочного переливания жидкости и к назначению инотропных препаратов при соответствующих показаниях. Введение броихолитиков необходимо и во время механической вентиляции. Назначение лидокаина внутривенно ияи непосредственно в эндотрахеальную трубку способно снизить интенсивность броихоспастических реакций. Малая частота дыханий и продолжительный выдох остаются наиболее оптимальным режимом вентиляции при астме у детей. Клиническое исследование и одномоментный мониторинг дыхательных путей, дыхательного объема и давления помогают при коррекции частоты дыхательных движений и устранении бронхоспазма.
