Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Таким образом, NO является важным дополнительным средством ухода за пациентами с тяжелой дыхательной недостаточностью, особенно в тех ситуациях, прн которых легочная гипертензия становится одним нз ведущих факторов. В то же время NO ие является панацеей при полисис-теыной патологии и даже при всех легочных поражениях. Получены доказательства того, что очень низкие дозы — часто ниже S частиц на миллион (ppm) и значительно ниже 80 частиц на миллион, использованные в ранних исследованиях, оказы ваюпгся эффектней ыми во м иогнх случаях. Дальнейшие эксперименты н исследования должны уточнить место NO в лечении больных с респираторной недостаточностью.
Респираторная поддержка
Тщательная поддержка и уход являются важными факторами механической вентиляции и оксигенации. Иигалируемые газовые смеси должны
Vi 36 - 998
1108 Анестезия в педиатрии
быть подогреты и достаточно увлажнены, чтобы предупредить обструкцию дыхательных путей густым тягучим секретом и свести к минимуму нарушения со стороны слизистых оболочек и нх цилиарной функции. Секрет должен отсасывать-си из дыхательных путей через определенные промежутки времени. Усиленная оксигенация и вентиляция должны проводиться перед отсасыванием секрета и после него. Предварительно в дыхательные пути заливают 0,5—2 мл изотонического солевого раствора, после чего, соблюдая требования стерильности, осторожно проводят отсасывание. Вся эта процедура не должна занимать более 10—15 с. После отсасывания легкие должны быть вновь расправлены, так как во время этой манипуляции снижаются величины ФОЕ. В определенных ситуациях, например у больных, находящихся на высокочастотной осцилляции, перерыв в вентиляции даже для отсасывания секрета может оказаться потенциально роковым. Подобные манипуляции следует предпринимать только по прямым клиническим показаниям, но отнюдь не иа регулярной основе.
Укладывание пациента в положение ничком улучшает оксигенацию при острой дыхательной недостаточности \425—429\. Механизм подобного преимущества, вероятнее всего, связан с вовлечением в вентиляцию ранее спавшихся альвеол дорсальных отделов легких, улучшением соотношения веитиляция/перфузия и уменьшением шунтирования \430\. Данный прием весьма прост и неинвазивен, хотя и несколько усложняет сестринский уход за пациентом. Его можно применять изолированно или в сочетании с дополнительными мерами, например с назначением окиси азота 1425, 428\.
Физиотерапия на область грудной клегкн помогает отхождению секрета и способствует расправлению ателектазов. К обычно применяемым методам физиотерапии относятся постуральный дренаж, простукивание грудной клетки, вибрационный массаж и вспомогательное откашливание. Отсасывание и физиотерапия на область грудной клетки относятся к весьма действенным процедурам, особенно у младенцев f345, 431]. Для их проведения иногда требуются седаиня и аналгезия.
Задержка жидкости относится к обычным спутникам механической вентиляции. Внимательный мониторинг жидкостного баланса предотвращает гиперволемию и улучшает газообмен. Адекватное увлажнение ингалируемой газовой смеси устраняет неучитываемую потерю жидкости из респираторного тракта и обычно снижает суточную потребность в иифузии растворов примерно на 20 %. Нередко возникает необходимость в ограничении потребления жидкости или в назначении диуретиков, таких как фуросемид 1432, 433\.
Возбуждение и нарушение координации дыхательных усилий препятствуют проведению эффективной вентиляции. В подобных ситуациях могут потребоваться седация, аналгезия и даже применение нейромышечной блокады. Набор лекарственных средств и их дозировки, используемые с данной целью в операционной, такие же, как применяются в отделении интенсивной терапии. Препаратами выбора при кратковременной седации обычно являются мидазолам и фентанил, при необходимости более длительной седации назначают лораэепам н морфин. Пропофол начал применяться сравнительно недавно, тем не менее его не рекомендуют назначать для продолжительной седации детям из-за побочного действия. Механизм его побочного действия пока остается неясным 1434—437].
Прн проведении мнорелаксации необходимо задействовать работу надежных контрольных систем с подачей сигналов тревоги, так как отсоединение от вентилятора или неполадки в его работе вызывают состояние апноэ.
Особые соображения
Ларинготрахеобронхит
Вирусный ларинготрахеобронхит, или круп, относится к наиболее частым причинам обструкции верхних дыхательных путей у ребенка. Его могут вызывать самые разные вирусы, но преимущественно вирус параинфлюэицы 3. Чаше всего заболевают дети в возрасте 6 мес — 3 лет, хотя круп может возникать и у детей более старшего возраста. Анамнестические указания на повторные тяжелые приступы крупа заставляют предположить анатомическую аномалию дыхательных путей (небольшой подсвязочный стеноз), ничем себя не проявляющий в периоды между заболеваниями.
Круп необходимо дифференцировать с другими обструктивними поражениями, прежде всего с эпиглоттитом (табл. 29.8). Круп, как правило, начинается вслед за обычной респираторной инфекцией, протекающей с небольшим повышением температуры, насморком и кашлем. Симптомы обструкции верхних дыхательных путей при крупе появляются через 1—3 дия после возникновения этих симптомов и могут сохраняться в более или меиее тяжелой форме 7—10 дней. Распространение отека н других воспалительных изменений происходит от глотки вниз до глубоких отделов дыхательных путей. Их сужеиие бывает наиболее выраженным непосредственно под голосовыми связками, что удается обнаружить на боковых рентгенограммах шеи 1438\. Двухфазовый стридор, втяжение межреберий, хриплое дыхание и лающий кашель относятся к характер-
